2017 年专硕大纲已经在昨天正式发布，大纲新增了医学人文，下调了基础学科比例，增加了临床学科比例，具体有哪些改动、我们应该如何复习呢？
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昨日思考题
思考题（一）
诊断心包积液首选的最有价值的检查是超声心动图还是心包穿刺？
答案：题目中只要求诊断心包积液，则超声心动图为首选、最佳的检查方法；但若需要明确心包积液的积液性质，则最佳的方法是心包穿刺。类似的，若要诊断急性心肌梗死，则首选、最佳的检查方法是心肌损伤标志物（尤其是肌钙蛋白）的检查；但若需要诊断冠心病，则最佳的检查方法是冠脉造影。
思考题（二）
急性感染性心内膜炎并发心肌脓肿、急性心梗时，多累及何种瓣膜？
答案：主动脉瓣。
1995 年第 160 题 外科学 X 型题
细菌可经过下列哪些途径进入肝脏引起肝脓肿？
A. 胆道
B. 门静脉
C. 肝动脉
D. 开放性肝损伤裂口
题目解析
全身细菌性感染，特别是腹腔内感染时，细菌侵入肝脏，有可能引发肝脓肿。细菌常见的感染途径有：
1. 胆道，如胆道蛔虫症、胆管结石等并发化脓性胆管炎症时，细菌沿着胆管上行进入肝脏，是细菌性肝脓肿最主要的病因。
2. 肝动脉，人体其他部位的化脓性感染引起菌血症时，细菌可沿肝动脉侵入肝脏。
3. 门静脉，如坏疽性阑尾炎、痔核感染、菌痢等，细菌可经门静脉进入肝脏。
4. 开放性肝损伤，细菌可以直接通过伤口侵入肝脏；此外，肝脏邻近感染灶的细菌可经过淋巴系统侵入。
本题答案
ABCD
考点讲解
【2016 年大纲外科学（三）普通外科 10. 肝疾病 (2) 肝脓肿的诊断、鉴别诊断和治疗。】
本题的音频讲解请点击这里哦
一、病理生理
1. 感染途径
全身细菌性感染，特别是腹腔内感染时，细菌侵入肝脏，有可能引发肝脓肿。
（1）胆道
如胆道蛔虫症、胆管结石等并发化脓性胆管炎症时，细菌沿着胆管上行进入肝脏，是细菌性肝脓肿最主要的病因。
（2）肝动脉
人体其他部位的化脓性感染引起菌血症时，细菌可沿肝动脉侵入肝脏。
（3）门静脉
如坏疽性阑尾炎、痔核感染、菌痢等，细菌可经门静脉进入肝脏。
（4）开放性肝损伤
细菌可以直接通过伤口侵入肝脏；此外，肝脏邻近感染灶的细菌可经过淋巴系统侵入。
2. 致病菌
多为大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、厌氧链球菌、类杆菌属等。
二、临床表现
1. 局限于肝脏内的表现
起病较急，寒战，高热（39～40 ℃），肝区持续性钝痛或胀痛伴右肩牵涉痛，肝肿大，恶心呕吐，食欲减退，右下胸和肝区叩击痛。
2. 穿破表现
（1）肝右叶脓肿穿破 → 膈下脓肿。
（2）左叶脓肿穿入心包。
（3）向腹腔穿破 → 急性腹膜炎。
（4）胆管性肝脓肿穿破血管壁 → 大量出血。
三、辅助检查
1. 实验室检查
白细胞计数增高，明显左移。
2. 超声检查
首选检查方法，阳性诊断率 96% 以上。
3. X 线检查
膈肌升高，肝阴影增大或有局限性隆起；必要时做 CT 检查。
四、诊断
依据病史、临床表现、超声和 X 线检查，可诊断。必要时可行超声引导下的诊断性穿刺。
五、治疗
早期诊断，积极治疗
1. 全身支持疗法。
2. 抗生素治疗：大剂量。
未确定病原菌时选用针对大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌和厌氧性细菌的抗生素。
3. 经皮肝穿刺脓肿置管引流术
适用于单个较大的脓肿。在超声引导下行穿刺。
4. 切开引流
常适用于以下情况：
① 较大脓肿，估计有穿破可能或已经穿破。
② 胆源性肝脓肿。
③ 位于肝左外叶脓肿，穿刺易污染腹腔。
④ 慢性肝脓肿。
常用手术途径为经腹腔切开引流。多发性肝脓肿一般不适于手术治疗。
思考题
肝脓肿经皮肝穿刺脓肿置管引流术的拔管指征？
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