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2008 年第 84 题 外科学 A 型题
患者，男，35 岁。6 天前因溃疡病出血行毕Ⅱ式胃大部切除术，2 天来上腹胀满，进食半小时尤甚，常恶心、呕吐，吐出胆汁样液体，量较多，不含食物，呕吐后症状缓解。查体：轻度脱水，上腹略饱满，轻度压痛。最可能的诊断是
A. 吻合口梗阻
B. 输入袢梗阻
C. 输出袢梗阻
D. 倾倒综合征
题目解析
A. 吻合口梗阻多见于吻合口过小或吻合时内翻过多，加上术后吻合口水肿所致。表现为呕吐物含食物，不含胆汁，呕吐后症状缓解。
B. 输入袢梗阻分为急性和慢性梗阻。急性输入袢梗阻表现为上腹部剧烈腹痛伴呕吐，呕吐物不含胆汁，上腹部常可扪及肿块。慢性输入袢梗阻表现为上腹胀满感，大量呕吐，呕吐物含胆汁，不含食物，呕吐后症状缓解。符合题意，所以 B 选项正确。
C. 输出袢梗阻多见于术后肠粘连或结肠后方式系膜压迫肠管所致。患者表现为上腹部饱胀不适，严重时有呕吐，呕吐物含胆汁，含食物。
D. 倾倒综合征分为早期和晚期倾倒综合征。早期倾倒综合征表现为进食后半小时出现心悸、出冷汗、乏力、面色苍白等暂时血容量不足的相应表现。晚期倾倒综合征表现为进食 2～4 小时，出现头晕、面色苍白、出冷汗、乏力、脉搏细速。
本题可参考《外科学》人卫 8 版教材 P 360。
本题答案
B
考点讲解
【2016 年大纲外科学 (三) 普通外科 6. 胃十二指肠疾病 (1) 胃十二指肠疾病的外科治疗适应证、各种手术方式及其治疗溃疡病的理论基础。术后并发症的诊断与防治】
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一、概述
1. 溃疡一般呈圆形或椭圆形，深达黏膜肌层。胃溃疡多发生在小弯，十二指肠溃疡多见于球部。
2. 由于消化性溃疡可经内科药物治疗治愈，所以外科手术仅适用于发生并发症的患者。
二、手术方法
1. 穿孔缝合术
（1）适应证
胃或十二指肠溃疡急性穿孔。
（2）方法
① 在溃疡穿孔处一侧沿胃纵轴进针，贯穿全层，从穿孔处的另一侧出针。在贯穿全层胃壁时，注意不要缝到对面胃壁。穿孔处胃壁水肿明显时，打结时要松紧适度，以免缝线切割组织。
② 缝合的针数视溃疡穿孔的大小决定，一般为 3 针左右。
③ 对溃疡有怀疑恶变者要取穿孔处组织做病理检查。
2. 胃大部切除术
（1）适应证
胃十二指肠溃疡非手术治疗无效或并发穿孔、出血、幽门梗阻、癌变者。
（2）方法
包括胃组织的切除和重建胃肠连续性。
胃组织的切除
① 切除范围
切除远端 2/3～3/4 胃组织并包括幽门、近胃侧部分十二指肠球部。
② 胃切断线的解剖标志
小弯侧胃左动脉第一降支至大弯侧胃网膜左动脉的最下第一个垂直分支的连线。
③ 切除组织
切除含大量壁细胞和主细胞的远端胃体，可降低胃酸和胃蛋白酶的分泌；切除含 G 细胞的胃窦，可减少促胃液素降低胃酸分泌；切除好发溃疡部分。
重建胃肠连续
① 毕 Ⅰ 式
胃和十二指肠吻合，符合原来的生理状况。
② 毕 Ⅱ 式
十二指肠断端缝闭，胃和空肠吻合。吻合口径一般为 3～4 cm。胃和空肠吻合时，近端空肠可置于胃小弯侧或胃大弯侧。胃和空肠吻合后可位于结肠前或结肠后，采用结肠前方式时，Trietz 韧带到吻合口的空肠袢长度为 8～10 cm，采用结肠后方式时，为 6～8 cm。
③ 胃空肠 Roux-en-Y 术式
切除胃大部，关闭十二指肠断端。取 Tritz 韧带以远 10～15 cm 空肠横断，其远端与残胃吻合，其近端与距前胃肠吻合口 45～60 cm 的远断端空肠行端侧吻合。此术可防止胆胰液流入残胃引起的反流性胃炎。
三、术后并发症
1. 术后早期并发症
（1）术后出血
① 胃肠道腔内出血
包括胃或十二指肠残端出血、吻合口出血等。可通过内镜检查明确出血部位，通过喷洒止血粉，上血管夹等保守措施止血，如果出血无明显缓解应手术止血。
② 腹腔内出血
可为胃周围结扎血管或网膜血管结扎线松脱出血。可通过腹腔穿刺抽出不凝血或腹腔引流管引流液性状明确诊断。
（2）术后胃瘫
① 临床表现
通常发生在术后 2～3 天，患者出现恶心、呕吐，呕吐物多为绿色。
② 处理
放置胃管进行引流、胃减压，补液、营养支持，可用甲氧氯普胺或红霉素等辅助用药静脉滴注。
③ 缓解标志
胃管引流量减少，引流液由绿转黄、转清。
（3）术后胃肠壁缺血坏死、吻合口破裂或漏
① 原因
胃大部切除术时未适当的保留残胃大弯的胃短血管或十二指肠残端血供不足，引起胃肠壁缺血坏死，造成吻合口破裂或肠瘘。
② 处理
发现胃肠壁坏死应立即禁食，放置胃管进行胃肠减压。一旦坏死穿孔，出现腹膜炎体征应立即手术探查。
（4）十二指肠残端破裂
① 原因
十二指肠残端处理不当或毕Ⅱ式输入袢梗阻。
② 临床表现
患者上腹部剧烈疼痛，伴发热。有腹膜刺激体征，腹腔穿刺可得腹腔液含胆汁。
③ 处理
关闭十二指肠残端，解除梗阻，并行十二指肠造瘘和腹腔引流。
（4）术后肠梗阻
① 急性输入袢梗阻
患者表现为上腹部剧烈腹痛伴呕吐，呕吐物不含胆汁，上腹部常可扪及肿块。
② 输出袢梗阻
多见于术后肠粘连或结肠后方式系膜压迫肠管所致。患者表现为上腹部饱胀不适，严重时有呕吐，呕吐物含胆汁。
③ 吻合口梗阻
多见于吻合口过小或吻合时内翻过多，加上术后吻合口水肿所致。
2. 术后远期并发症
（1）碱性反流性胃炎
① 原因
碱性肠液反流至残胃，导致胃黏膜充血、水肿、糜烂，破坏胃黏膜屏障。
② 临床表现
胸骨后或上腹部烧灼痛，呕吐物含胆汁，体重下降，一般抑酸剂无效。
③ 处理
采用保护胃黏膜、抑酸、调节胃动力等综合措施。
（2）倾倒综合征
① 原因
胃大部切除术后，多见于毕Ⅱ式吻合，由于失去幽门的节制功能，导致胃内容物排空过快。
② 临床表现
早期倾倒综合征
由于高渗性胃内容物快速进入胃肠道内，分泌细胞大量分泌血管活性物质。进食后半小时出现心悸、出冷汗、乏力、面色苍白等暂时血容量不足的相应表现。
晚期倾倒综合征
由于食物进入肠道后刺激胰岛素大量分泌，导致反应性低血糖。进食 2~4 小时时，出现头晕、面色苍白、出冷汗、乏力、脉搏细速。
③ 处理
调整饮食，少食多餐，避免过甜的高糖饮食，减缓碳水化合物的吸收，严重者可采用皮下注射生长抑素。
（3）溃疡反复
由胃大部切除术未能切除足够胃组织或迷走神经切断不完全而引起。
（4）营养性并发症
胃大部切除术后由于残胃容量减少，消化吸收功能影响，患者出现腹部饱胀、贫血、消瘦等症状。
（5）残胃癌
因良性疾病行胃大部切除术后 5 年以上，残胃出现原发癌称为残胃癌。
思考题
男性，57 岁，胃窦部有一溃疡，内科治疗无效，应采取怎样的处理方式？
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