伤寒14

​40.首先必然符合太阳伤寒的证侯，同时他心下有水气，干呕，发热，咳，同时或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满是一定有的，或喘者，太阳伤寒时可能要用到麻黄。

胡老认为，这个和桂枝去芍药（原方：去桂）去桂加茯苓白术汤那节有关系。里有停水，不利水表不解，“服桂枝汤或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛”由这来的。“心下有水气”，虽然发汗（可能已经用过麻黄汤）而表不解，开始伤寒，无汗。这里“表不解”由于心下有水气，以一般药发汗（就是麻黄汤）而表不解。是因为没有祛水气。不但表不解，由于发汗药的刺激，激动里水，它就变证百出了。

“干呕”，《玉函经》里头没有干呕，只是咳而发热，干呕也行的，他里有水饮，逆于上，他就干呕，“发热而咳”表不解发热，里有痰饮，冲逆于肺，就咳。“或渴”，里有水，人，看看你的代谢如何，如果小便不利，里有停水，非渴不可。由于小便不利，这个旧水不去，新的水，它不吸收，我们全身组织都缺少营养，他就渴。这个渴是水停不化气，你只是喝到里头，他不解渴，甚至于消渴。“或利”水在里头，小便不走，水谷不别，下利。“或噎”，气往上撞，再有水，水气冲逆，吃东西咽不下去，噎。“或小便不利”小便不利，心下才停水，或者也有这个症候，小便不利，少腹一定满，膀胱在少腹，小便不利，膀胱里蓄水，小肚子就胀满。“或喘者”麻黄汤都有喘，尤其在里头有痰饮，这个表不解，它都往上来，涉及于肺，不但咳，而且还要喘。主要的题眼“心下有水气，发热而渴”，这是肯定的用小青龙汤，临床上小便利不利，治咳治喘，都能治，要注意林艺版本的或加减药味，今为误也。这是外有邪，而内里有水饮这么个病。水饮为病，变化多端，如头晕，恶心，呕吐，心悸，症候诸多。治法当依证去水。有表宜小青龙汤。细辛，干姜，五味子，半夏，也去饮，也治咳，饮逆。温中去饮的用方思路，里去饮，麻黄桂枝才能发挥解表的作用，如里饮不去，伤寒表不解。这是麻黄汤证里的，用这个房子要注意，必须是偏于寒，尤其饮为寒饮，一般不渴，渴是服用麻黄汤造成的津液流失严重。同时里有水饮口舌也不会干，干姜，细辛，五味子，半夏，这个药下去太燥了。老人咳喘会有机会用到，痰不黄，白沫痰。有外感的这种痰饮咳嗽和喘用到的机会不少，要有热象千万不要用，如烦躁加石膏。

细辛在这里主要起到了破寒的作用。完全符合细辛症候时不会感觉舌头麻。

“干姜”和“生姜”的区别，干姜温通散寒，温通经脉。生姜冲劲很猛。甘草保水不至于在燥药中伤阴过重，五味子降肺气止咳。久可之人必然久虚，用麻黄剂时，注意加补津液的药。

41.本条应该是，伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，小青龙汤主之，服汤已渴者，此寒去欲解也。寒饮最直接伤胃，同时也伤肺。

胡老：在小青龙的应用，主要症候是“不渴”，伤寒没有汗，这类的表证太阳病，从病型上来看。它是伤寒，“心下有水气”（脾土之上，天空之下）的病，“咳而微喘”伤寒表不解，有外邪里再有饮，外邪冲动里饮，咳逆微喘。发热有表证，里头有水饮，不渴，小青龙汤外解表而內去饮，表解了，饮去了，就会渴，小青龙汤是热药，饮没有了，感觉胃中干，他渴，这是效验表现。是寒去欲解。“寒”是寒饮。

42.太阳病，肯定符合，脉浮，头项强痛而恶寒，他有这些症候，说明，外证未解，还又是表证，“脉浮弱者”浮弱是这个病条的题眼，浮有表，弱津液不足，但是又没至于弱到微、细。虽然津液不足了，但是还尚可。这时还是要用发汗剂，可以重用否，如麻黄利？不能用了，要用桂枝汤，（桂枝 三两，芍药 三两，甘草炙 二两 ，生姜 三两，大枣十二枚 劈）它是轻的发汗剂。

桂枝汤，葛根汤，麻黄汤，大青龙汤，小青龙汤，这都是解表剂。这里要开始分析桂枝汤，麻黄汤这两个方剂的应用。

“外证未解”，“未解”这里说明太阳病，依法服完麻黄汤，如果表还没解，在仲景先师的书里，外证和表证是两码事，“表证”只是不得汗出，体表的表。麻黄汤证的表不解，常用“表不解”，桂枝本意解肌，病在肌肉这一层，它比表深，可也在人体的外。常用“外证”，桂枝汤常叫“外证”，用以和“表证”区分。太阳病，外证还没解，表解了，“外味解”。

桂枝汤的应用主要是津液有所丧失。