在透析中心，我们最常遇到的情况是慢性肾功能不全导致慢性肾衰和心衰进展，且多数以急性心衰发作就诊，那么碰到这样的病例应该如何制定治疗方案呢？
1 例血透患者出现急性心衰的病例
患者为老年女性，起病急，病程短，因 「 心累、气紧、双下肢水肿 3 天 」 入院。
临床表现：入院 3 天前无明显诱因出现心累、气紧不适， 稍微活动感心累、气紧不适，一般日常活动不耐受，伴夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸，伴双下肢水肿，无咯血、胸闷、胸痛，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无咳嗽、 咳痰，无畏寒、发热等不适，院外服药（具体不详）后症状无缓解，为求进一步治疗，遂至我院，门诊以 「 冠心病 心衰 」 收住，患者自患病以来，精神饮食睡眠差，大便如常，少尿，体重近期增加 3 kg。
既往史及个人史：2 型糖尿病病史多年，现予以赖脯胰岛素治疗，血糖控制差。有高血压病史，现予以特拉唑嗪、卡维地洛降压治疗。既往有糖尿病肾病病史，长期于我院行维持性血液透析治疗。否认 「 肝炎、结核 」 等传染病史，无药物过敏史，无食物过敏史，否认外伤史，两年前于外院行左前臂内瘘成型术，否认输血史，否认预防接种史。
查体：T 36.6℃，P 106 次/分，R 24 次/分，BP 190/120 mmHg。发育正常，神清，自主体位，说话连续，面色红润，呼吸平稳，浅表淋巴结不大，双瞳对称等大，光反射敏。唇红，咽无充血，扁桃体不大，颈无阻抗，胸廓正常，双肺呼吸音减弱，未闻及干湿罗音，心音有力律齐，无杂音，腹平软，肝脾不大，无压痛，肠鸣音正常，肌力肌张力正常，双侧克氏征、巴氏征、布氏征均阴性，双下肢有轻度水肿。左前臂内瘘处可扪及明显震颤，可闻及血管杂音。
辅助检查：门诊胸部 CT：与 2023-01-03 双肺 CT 旧片对比，双肺多叶段斑片、小片状影，部分呈磨玻璃密度，以右肺下叶为甚，考虑肺炎，部分较前减轻，请结合临床。双肺间质性肺水肿待排，较前稍减轻，随诊复查。心包少量积液，较前减少；主动脉壁及冠脉钙化斑，较前类似。双侧胸腔少量积液，双侧最厚均约 2.9 cm，较前增多。心脏彩超：左心增大，左室收缩功能正常（EF 45%），心包腔少量积液。
诊断结果 : ① 慢性心力衰竭急性加重；② 慢性肾功能衰竭（CKD-5D 期）；③ 2 型糖尿病伴多个并发症，糖尿病肾病 ；④ 冠状动脉粥样硬化性心脏病，心脏扩大，窦性心率，心功能 3 级 ；⑤高血压病（3 级，极高危组）。
病例分析
1
先找心衰诱因
心衰常见的诱因包括：感染、水钠潴留、心律失常、治疗不当（补液过多）、血压升高等。
此患者透析期间出现心衰，体重增长 3 kg ，有明显的水钠潴留体征（双下肢水肿、颈静脉怒张、胸腔积液等）表现，患者入院血压明显高于正常，系由疾病的应激反应或/和水钠潴留所致。
2
分析病例特点
① 病因：非缺血性心脏病
② 心衰诱因：水钠潴留、高血压
③ 心衰特点：暖湿型
④ 心脏本身的状态：EF 值正常
补充知识点
急性心衰分型、治疗
脉搏细速、皮肤湿冷、意识不清、脉压差降低、皮肤呈花斑样改变、尿量减少等提示灌注不足。
颈静脉怒张、双下肢水肿、胸腹水、肺部湿啰音、呼吸困难等提示心脏充血。
心衰特点分类 | 充血（-） | 充血（ ） |
低灌注（-） | 暖干 | 暖湿 |
低灌注（ ） | 冷干 | 冷湿 |
暖湿型
以利尿、扩血管为主，必要时给予超滤。
冷湿型（最严重）
提示外周灌注差，常用正性肌力药物、升压药物及使用机械循环支持。
干冷型
给予补液试验及正性肌力药物。
3
确定治疗思路
若有透析条件，应立即透析
患者血压高，且无脉搏细速、皮肤湿冷、意识不清、脉压差降低等灌注不足的情况，肾功能衰竭，利尿效果欠佳的情况下，透析应当作为首选。
如果有条件的话可给予床旁 CRRT，常用 SCUF 和 CVVH 模式，此为清除过多液体为主的治疗。
无床旁透析我们可以选择单纯超滤（此种透析模式由透析机来控制负压以控制脱水，推荐在急性肺水肿、血容量超负荷的情况下使用，在原定透析模式前加单纯超滤 30~60 min）但是在此过程中需要严密监测电解质的情况，警惕高钾的发生。
若无透析条件，考虑是否可以用利尿剂
先了解患者是否使用口服利尿剂，嘱患者记录尿量，常以呋塞米 40 mg iv , 观察利尿效果。
当用药 6 小时内尿量 100~150 mL/h ，代表利尿效果好，可 12 小时重复 1 次。
如果利尿效果欠佳，可排查患者是否存在血容量不足、低钠血症、低蛋白血症等利尿剂抵抗的因素，去除诱因，或静脉加量，或改成托拉塞米（效果更佳，作用相当于呋塞米的 2-4 倍），或用托伐布坦（存在低钠血症时可用），或使用利尿合剂（多巴胺联合呋塞米）等调整方案。
降压治疗
当高血压成为急性心衰的重要诱因时，应尽快降低血压。与高血压急症不同，强调快速下降 30% 或至 SBP 90~110 mmHg（保持肾灌注，常常使用硝普钠）。
4
具体治疗措施
接诊病人后立即给予端坐位、吸氧心电监护。
患者为暖湿型急性心衰，无周围灌注不足，心功能状态还好，此类心衰纠正诱因其效果好，以利尿、扩血管为主，必要时给予超滤。
使用药物前，先了解患者的心脏状态、电解质情况等。当电解质提示低钾时，给予强心及利尿药物，患者可能存在中毒的风险，使用时需要警惕恶性心律失常发生。
肾衰患者常规给予呋塞米 20 mL iv 利尿效果常欠佳，可直接给予托拉塞米利尿。
利尿剂起效快，需首先推注，其有扩血管作用对血压升高的患者尤为重要，再给予扩血管药物降压治疗，然后再给予西地兰强心缓慢推注（当 EF 值不低时不建议推注），立即联系血透室安排血液透析治疗，用药结束后再给予完善抽血化验，评估是否有缺血（心肌酶谱及心梗三项、BNP 等）、血常规、电解质、生化、彩超、胸部 CT 等检查。
当肾衰患者急性心衰存在存在低灌注时，西地兰 0.2 mg iv 无效，可选择的强心药物主要是多巴胺及多巴酚丁胺，在使用过程中应该严格把握适应症及禁忌症，左西孟旦及米力农强心作用固然强，但为肾衰的禁忌症。
特别说明 | 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
策划 | 黄文迪
投稿 | huangwendi@dxy.cn
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