在肾内科病房，经常有病人抱怨说：「大夫，我已经做透析了，怎么还是经常恶心、呕吐啊 ……」。血液透析（HD）可帮助清除体内堆积的毒素，因此，患者在规律充分透析后，是可以很大程度上缓解呕吐症状。然而，维持性血液透析（MHD）患者出现胃肠道症状的情况在临床上仍较为常见。Asgari MR 等研究发现 HD 期间恶心和呕吐的发生率分别为 28.3% 和 11.7%。然而，在伊朗进行的一项研究中，在 HD 期间恶心和呕吐的发生率高达 25.8%。频繁剧烈的恶心呕吐会使患者产生厌烦、恐惧心理, 降低患者治疗依从性, 导致部分患者甚至拒绝治疗。因此, 积极有效地干预血液透析引发的恶心、呕吐, 对提高患者治疗信心和生活质量至关重要。本文整理了血透患者恶心呕吐可能原因和处理策略，以期为临床提供一定参考。透析充分性是一个相对概念，患者自我感觉良好，透析前饮食、活动和睡眠没有不适感觉。若不充分，不能及时清除毒素，蓄积过多，则会刺激肠胃，发生食欲不振，甚至恶心呕吐等症状。透析充分性与透析的时间、频率、透析器通透性及面积、透析间歇体内毒素增长的速度等有关。1）要根据患者病情保证透析时间和频率，取决于残余尿量，残余尿量每天 800 mL 以上，每周 HD 时间至少 10 小时；残余尿量每天 800 mL以下，每周 HD 时间 12 小时。加强患者教育，提高治疗依从性，保证完全每次设定的 HD 时间及每周 HD 计划。2）选择适合的透析器及合理的透析模式，保证透析质量。采用生物相容性和溶质清除性能好的透析器、调整透析参数等保证 HD 对毒素的有效充分清除。3）通过改变透析模式（如行透析滤过）及应用高通量透析膜透析等方法，提高 HD 对中大分子毒素清除。4）控制患者 HD 间期容量增长。要求 HD 期间控制钠盐和水分摄入，透析期间体重增长不超过干体重 5%，一般每日体重增长不超过 1 kg。5）定期评估和调整干体重。加强饮食指导，定期行营养状况评估干预。6）定期对心血管、贫血、钙磷及骨代谢并发症评估，及时调整治疗方案。慢性肾衰竭患者由于肾小管排泄酸性物质能力明显下降，导致酸性物质不能及时通过尿液排出，而消耗血清碳酸氢盐及骨骼和肌肉来储备来缓冲酸，从而造成代谢性酸中毒。其临床表现有恶心、呕吐、腹痛、腹泻，呼吸深快，心率加快，血压下降，心律失常等。发生代谢性酸中毒恶化因素包括透析中碳酸氢盐的低增益（透析液中碳酸氢盐水平不足、透析不足或缺勤引起）、胃肠道碳酸氢盐丢失、高蛋白质摄入。MHD 患者出现恶心、呕吐，不排除透析不充分，间隔时间过长。2）合理服用药物：充分合理透析，轻度代谢性酸中毒无需用药。体重指数较大，身体代谢酸性物质较多，透析间期口服碳酸氢钠片。
3）针对病因治疗：明确病因，针对性治疗。如糖尿病酮症的代谢性酸中毒，及时给予胰岛素和纠正电解质紊乱，处理感染；乳酸中毒纠正组织缺氧或糖代谢紊乱，减少感染。肾衰时，消化系统最易受累，临床表现为恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘等。肾脏排泄和降解胃肠道激素能力下降，胃肠道激素不成比例改变，导致肠道运动功能异常和病理改变。1）急性胃肠炎应用抗生素、吸附肠道细菌等，合理补液。2）肝胆疾病找到肝胆疾病的明确原因，予以明确诊断后病因治疗。3）胰腺炎手术、补液、镇痛、蛋白酶抑制剂、胰酶抑制剂等。失衡综合征（disequilibrium syndrome，DS）通常发生于透析中或透析后期，最常见的临床症状是恶心、呕吐、头痛、视力模糊、烦躁不安、疲劳、肌肉抽搐、震颤和高血压，更严重的罕见表现包括癫痫发作、精神状态改变、昏迷和死亡。DS 发生的危险因素包括：年轻、严重尿毒症、初次透析时尿素显著减少、超滤透析、透析液钠浓度低、高通量和大表面积透析器以及已存在的神经系统疾病。1）充分诱导透析。对于初次透析的或透析前血尿素及血肌酐较高的患者，进行短时间、多次透析，采用小面积透析器、低流量透析，后逐步进入常规透析。2）对于经常发生 DS 的患者, 可适当缩短透析时间及间隔时间。3）透析过程中，根据患者血压情况适当增加透析液的钠浓度，补充高渗糖，并予以吸氧；如 DS 症状严重，立即终止透析，进行鉴别诊断，排除脑卒中，给予 20% 甘露醇静滴，昏迷患者通常在 24 小时内好转。血液透析中低血压没有统一概念，通常是指在 HD 过程中，患者血压下降一定的数值，出现需要临床干预的症状或体征。临床症状包括：恶心、呕吐、心跳加快、血压降低，或诉眩晕眼花、出冷汗、面色苍白、呼吸困难等，或发生打哈欠、腹痛、便意等特殊症状。偶尔无明显前驱反应，突然发生面色苍白，口吐白沫，呼之不应，意识丧失。MHD 过程中引起低血压的原因主要有: ① 超滤量过多，或速率过快导致血容量减少；② 低蛋白血症，贫血，糖尿病，腹水，蛋白质摄入量过低；③ 透析中钠浓度偏低，透析液温度较高；④ 透析前口服过多降压药；⑤ 心脏原因：心包炎，心肌梗塞，心脏瓣膜病，心律失常，心力衰竭等；⑥ 透析器相容性较差，引发透析器反应；⑦透析中大量饮食，胃肠道毛细血管扩张；⑧ 出血，低血糖等其它因素。1）对于发生严重低血压的患者，调整头低脚高位，立即停止超滤，输入 100～200 mL 生理盐水或 50% 葡萄糖 40～100 mL (无糖尿病患者) ，予以吸氧；如不能缓解，可考虑给予甘露醇或羟乙基淀粉；仍无效，考虑输注白蛋白；仍无效，可给予多巴胺 20～40 mg 静脉注射；仍无效，停止透析, 根据血压情况重新制定透析方案。2）加强巡视对年龄较大的患者、危重患者。如果出现打哈欠、腰酸背痛、便意、腹痛等低血压的先兆症状，可先停止超滤 15 分钟左右，予以高渗盐或高渗糖 20～40 mL 输入，提高透析液钠浓度，减少超滤量，降低透析液的温度，密切观察患者血压变化。3）对于肝功能不佳、腹水、低蛋白血症的病人，在透析中也可输入血浆、白蛋白等。4）透析当日慎服降压药，如严重高血压可口服 HD 可清除降压药。5）积极治疗贫血、感染、心力衰竭等，对心源性休克、感染性休克、过敏性休克的病人可应用强心剂和升压药。6）透析过程中禁止饮食，采用相容性较好的透析器，调节评估干体重。7）部分透析中低血压病人可补充左卡尼汀，透析结束前静注，以稳定血压。8）如果以上方法均不能控制透析低血压，可转换为腹膜透析。MHD 患者因顽固肾性高血压，长期透析导致血管损伤，透析时使用肝素，贫血或凝血机制障碍，可诱发脑出血，出现头痛、恶心、呕吐、烦躁、嗜睡、神志不清等症状。颅脑 CT 可协助诊断。1）对于凝血功能较差伴有高血压的患者，选择低分子肝素透析或无肝素透析，或减少肝素用量，在透析结束后应用鱼精蛋白中和肝素用量。2）有严重出血倾向的患者，做无肝素透析，急性期改做腹膜透析。当患者 HD 前血钾 <3.5 mmol/l 或血钾一直处于正常范围的低限时，若没有使用个体化钾浓度的透析液，透析过程中易发生低血钾事件。轻度低血钾多无临床症状，随着血钾进一步下降，逐渐出现全身乏力、恶心、呕吐、腹胀、反应迟钝、嗜睡、昏迷等表现。《中国慢性肾脏病患者血钾管理实践专家共识》指出，MHD 患者的低钾血症患病率约 2% 左右，主要心血管不良事件发生风险增加 89%。低钾血症发生原因：① 胃纳差、过度限制钾或饮食不规律、营养吸收不良等使钾的摄入减少，导致 HD 治疗开始前已存在低钾或血钾偏低；② 毒素堆积致胃肠道紊乱、慢性腹泻、呕吐或大量出汗，钾大量丢失；③ MHD 患者并高血压，使用排钾利尿剂使钾丢失；④ 糖尿病终末期肾病，使用胰岛素可使钾离子进一步转运到细胞内，导致低血钾；⑤ MHD 患者伴代谢性酸中毒，HD 纠正代谢酸性中毒，使细胞外的钾向细胞内转移；⑥ 临床上通常使用钾离子浓度为 2.0 mmol/L 的透析液，以将体内足量钾清除，在透析治疗开始后 2~4 小时有轻度低钾血症表现。1）提高对低钾血症的认识：低钾血症的发生受年龄、饮食、药物、透析、并发症等影响，需要加强对疾病的认识。如有胸闷、乏力、肌无力、食欲下降、恶心呕吐等，应及时告知医生。2）改变饮食结构：适当摄入含钾丰富的食物如香蕉、桔子、西红柿等。老年患者和诱导期透析患者常食欲不振，可少食多餐，烹调刺激味觉的食物以改善食欲。3）合理用药：长期使用胰岛素的糖尿病肾病患者，自我监测血糖，按时进食并严格按规定注射胰岛素，控制血糖，纠正酸中毒。使用利尿降压药的患者需定期监测血钾，一旦发生低钾血症应立即停用，同时要观察血压的变化，避免因更换降压药物导致的血压不稳定。4）治疗原发病：因感染引起的腹泻、恶心呕吐要根据病因及时抗感染或抗病毒治疗，加强透析及适当营养支持。5）口服或静脉补钾。当血钾为 3.0~3.5 mmol/L，口服补钾为主。当血钾为 2.5~2.9 mmol/l，考虑静脉补钾；当血钾＜2.5 mmol/l，优先静脉补钾，并密切观察、进行血钾监测和连续 ECG，避免医源性高钾血症发生。6）调整透析液配方：使用个体化钾浓度的透析液可减少透析患者血钾异常的发生。对疑有低血钾者、反复发生低钾血症、一直处于临界值者，密切监测血钾变化并通过调整透析液钾浓度来纠正低血钾。此外，MHD 患者出现恶心呕吐，还可能由下列原因引起：在透析机上进食或在透析开始前不到 1 小时进食可能导致 HD 时出现恶心；HD 期间与半卧位相比，仰卧位也会导致恶心呕吐。。MHD 患者恶心呕吐的发生率相对较高，且其发生原因较多，需临床医生仔细鉴别，采取适当的干预措施，来降低其发生率和严重程度，提高患者生存质量。策划 | TAT
投稿 | huangwendi@dxy.cn
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6. 中华医学会肾脏病学分会专家组. 中国慢性肾脏病患者血钾管理实践专家共识 [J]. 中华肾脏病杂志,2020,10(36):781-792.
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