陈楠教授：重视透析患者MBD评估

上海交通大学医学院肾脏病研究所、瑞金医院肾脏科  陈楠

背景

上海交通大学医学院肾脏病研究所、瑞金医院肾脏科陈楠教授指出：CKD-MBD（慢性肾脏病–矿物质及骨异常）的诊断主要依据三方面内容，包括：实验室检查异常（Ca、P、iPTH、维生素D），骨骼异常（骨转运、骨矿化、骨骼生长、骨骼力量）和影像学异常（血管及软组织钙化）。

CKD-MBD与矿物质和激素紊乱，骨病，血管和软组织钙化等多种并发症有关，带来不良预后。

CKD-MBD的严重临床后果

病因和实验室检查

CKD病程中矿物质代谢发生异常，FGF23是最早发生改变的矿物质代谢指标。矿物质代谢异常发生在CKD早期，起初通过PTH、FGF23大量分泌调节，随着GFR下降，该平衡被打破，高磷血症是发展至终末期和接受透析治疗的患者不可避免的结果，且常伴随继发性甲旁亢和肾性骨病。

CKD-MBD的实验室检查包括血磷、血钙（白蛋白校正）、全段甲状旁腺激素（iPTH）、维生素D、其它（总的和骨特异性碱性磷酸酶、FGF23、klotho等）。

CKD病程中矿物质代谢异常过程

CKD-MBD诊断的生物标志物

iPTH

KDOQI建议根据不同CKD分期，设置不同的iPTH靶目标，CKD3期：iPTH<70pg/mL，CKD4期：iPTH<110pg/mL，CKD5期：iPTH100-300pg/mL，超过各CKD分期的靶目标，应给予相应治疗。对于CKD5期患者，iPTH应维持在正常上限的2-9倍，100-600pg/mL（根据不同的检测方法）。iPTH过低或过高，应及时给予相应的治疗。

KDIGO iPTH目标的证据为，iPTH以300为界，仍可预测高转运和低转运骨病，但无法预测骨骼健康，同时iPTH<150对低转运骨病的预测比例更高。然而有文献表明，PTH超过400的患者死亡率增高。

不同的iPTH检测方法，正常范围差异很大，需谨慎分析结果

骨特异性硷性磷酸酶（ALP）

KDIGO建议，骨特异性硷性磷酸酶（ALP）可用于评价骨骼病变。CKD3期患者应检测一次ALP，CKD5期患者应每年检测一次ALP。ALP检测方法和标本采集较PTH方便，然而KDIGO没有给出靶目标范围。KDOQI没有提到ALP。

ALP是一组在碱性环境中水解磷酸酯的酶类，广泛分布于人体的骨、肾、肝、肠、血清、胆汁等部位，在骨骼、牙齿、肾和肝脏中含量较多。约50%ALP由骨细胞合成，称骨源性碱性磷酸酶（b-ALP），BALP主要集中在骨化部位（骨骺线和骨膜下），半衰期1-2d。

随着血钙下降，PTH增加，血b-ALP也增加。BALP作为老年人骨质疏松症的筛选指标，早期发现和治疗监测特异性更高。一些老年女性（大部分合并早期CKD）的队列研究示，血清骨转化生物标志物与骨折相关。研究表明HD患者的高水平b-ALP可以显著影响存活率。

b-ALP>20ng/ml示高转运骨病（敏感性和特异性均达100%）的阳性预测值为84%，结合iPTH>200pg/ml阳性预测值94%，结合iPTH<200pg/ml和b-ALP<20ng/ml示正常或低转运骨病的敏感性为80%，特异性100%，阳性预测值100%。

1753例HD患者的研究显示高水平b-ALP可以显著影响存活率

成纤维细胞生长因子23（FGF23）

FGF23是一种调节血磷的激素，主要由骨细胞合成分泌，在常染色体显性遗传低磷软骨病中被发现。随着肾功能的减退，CKD患者血FGF23水平逐渐升高。血磷水平由饮食吸收、骨释放和肾排泄之间的平衡决定，FGF23在其中发挥重要作用。

研究表明，MHD患者FGF23水平显著升高，cFGF-23对数与血磷、校正钙、25（OH）D、肌酐等多种临床指标相关。前瞻性队列研究示FGF23升高与CKD患者心血管风险相关，尤其与充血性心衰风险正相关，另一项前瞻性队列研究示FGF-23水平越高，左心室肥大的程度越严重。

FGF23的生理作用

小结

我国CKD发生率高达10.8%，ESRD是公认的全球公共卫生问题。CKD-MBD是CKD患者常见并发症，尤其在透析患者中。应重视透析患者MBD评估，评估指标主要有血Ca、P、iPTH、维生素D、FGF23、b-AKP等，配合影像学检查。