大医生来了|高尿酸血症与痛风的饮食治疗、糖尿病的综合管理

吴培红

硕士，上海交通大学医学院附属仁济医院内分泌科副主任医师，宁波市杭州湾医院内分泌科第一任执行主任。

学术专长

擅长糖尿病，各种甲状腺疾病，高尿酸血症和痛风，高脂血症等代谢紊乱。

社会兼职

担任上海市中西医结合学会甲状腺疾病专业委员会委员，上海医学会糖尿病分会饮食与营养学治疗学组会员，上海市中西医结合学会内分泌分会会员，上海市食疗研究会会员。

高尿酸血症与痛风的饮食治疗

高尿酸血症与痛风的饮食治疗 来自宁波市杭州湾医院订阅号 00:00 21:21

相关定义

1、尿酸 

是人类嘌呤化合物的终末代谢产物，嘌呤代谢紊乱导致高尿酸血症。

2、高尿酸血症 

是指在正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平男性高于420μmol/L（微摩尔），女性高于360μmol/L，即称为高尿酸血症。

3、无症状高尿酸血症  

血尿酸水平升高，但未发生的痛风性关节炎及/或肾脏病变、尿酸性肾结石。 

4、痛风   

高尿酸血症患者出现尿酸盐结晶沉积，导致晶体相关性关节炎，及/或肾脏病变、尿酸性肾结石。

 患病率

1、HUA患病率14.84%，痛风患病率1.1%。

宁波属于痛风高发区域，痛风发生率在3%左右，居全国前三。

2、两者患病率均逐年呈激增趋势，并呈现年轻化，痛风50岁以下高达57%。

来我们门诊就诊的年轻人大概占到30~40%左右。

3、国内外痛风的治疗状态都不佳，中国治疗率虽然较高（70%），但因不规范治疗，不能长期降尿酸（维持治疗六个月的只有20%），致达标率差（10%）

4、两者发病率与年龄、性别、地域、代谢紊乱和饮食密切相关：

（1）总体随年龄增长而增加，好发于男性，女性一般出现在绝经期后，发病集中沿海、经济发达地区；

（2）超重或者肥胖、高脂血症、高血压、糖尿病都是发病的危险因素；

（3）饮食与痛风发病率密切相关，过量摄入红肉、高嘌呤的海鲜、果糖、含糖软饮料是痛风的危险因素（详见后文）

5、尿酸水平越高，痛风发生率越大。

饮食治疗

由于饮食与痛风发病率密切相关，所以我们今天专门讲一下饮食治疗。 

饮食治疗 对降低血尿酸，预防痛风发作非常重要，是痛风非药物治疗的核心 

1、饮食治疗可以降低人体血尿酸水平10%~18%，约60-90umol/L 

（1）轻度高尿酸血症通过饮食治疗可实现血尿酸达标 

（2）重度高尿酸血症通过饮食治疗可减少降尿酸药物使用剂 

（3）饮食治疗可减少痛风急性发作，饮食不当即“火上浇油”、“雪上加霜” 

2、饮食治疗可以维持理想体重，保持健康状态，降低心脑血管疾病危险因素 

3、饮食治疗对于饮食结构不合理的患者更有效，饮食控制不是万能的

4、饮食控制降低血尿酸仅有60-90umol/L

5、临床举例 

（1）患者血尿酸430umol/L，严格饮食控制血尿酸可降至340-370umol/L，这样就不会再继续形成尿酸盐结晶，避免痛风的发作。

（2）患者血尿酸760umol/L，严格饮食控制血尿酸最低570umol/L，仍高于尿酸血浆饱和度，尿酸盐结晶会继续形成，痛风发作几率是＜420umol/L的8 倍以上 

6、所以单纯饮食控制血尿酸不达标的要及早起始降尿酸药物治疗 

饮食与尿酸的关系

1、体内仅有20%的尿酸来源于食物：

内源性尿酸（80%，来自自身细胞代谢），外源性尿酸 （20%，来自食物），新生成750mg/天，进入尿酸池（1200mg），其中60%参与代谢，每日排泄500~1000mg（2/3 经肾脏排泄，1/3经肠道和胆道排泄）

2、饮食对血尿酸的不利影响

（1）增加血尿酸的负荷导致尿酸盐晶体形成，如内脏、海鲜、啤酒、肉汤 

（2）竞争尿酸从肾脏内排泄，导致血尿酸浓度增加，如酒类 

（3）促进胰岛素抵抗的发生，间接减少尿酸的排泄，如水果中的果糖

痛风和高尿酸血症饮食治疗的

5个经典的观点和5个新观念

根据我们国家和欧美多个指南的内容2016《中国痛风诊疗指南》，2017《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》，2017.8国家卫计委《高尿酸血症与痛风患者膳食指导》；2012ACR痛风治疗指南；2016EULAR痛风管理指南；2017BSR痛风管理指南

总体原则 

1、坚持个体化原则，建立合理的饮食习惯，提高生活质量 

2、限制每日嘌呤摄入总量优于单纯限制某类高嘌呤食物 

3、控制总热量摄入，营养成分供给比例均衡 

4、通过科学的饮食计划始终保持体重在理想范围

经典观点1：避免摄入富含嘌呤的动物内脏

1、动物内脏嘌呤含量最丰富，过量摄入尿酸生成增加是最常见的痛风发作诱因 

2、动物内脏富含胆固醇，过量摄入引起 高胆固醇血症，导致动脉粥样硬化，冠心病发病风险增加 

3、指南推荐：避免富含嘌呤的内脏（肝脏、胰腺、肾脏）

经典观点2：酒精是发生痛风危险因素

1、痛风的发病风险与酒精的摄入量呈正相关，摄入越多，发病风险越大 

2、饮酒对痛风的影响还与酒的种类有关 

（1）啤酒与痛风发病的相关性最强，每日摄入12盎司（约合 355ml）啤酒者痛风的风险为不饮酒者的 1.49倍 

（2）白酒弱于啤酒，仍与痛风风险相关

（3）少量葡萄酒（白葡萄酒、红葡萄酒）摄入不增加痛风发病风险

经典观点3：樱桃及其制品可减少痛风发作和降尿酸的作用

西方国家有樱桃治疗痛风的研究，同时在10名健康年轻女性摄入280g樱桃，3h后尿尿酸排泄增加73%，5h后血尿酸下降31μmol/L

经典观点4：低脂/脱脂奶制品可减少痛风发作，可降低血尿酸水平，减少痛风的发作，但仅限于低脂/脱脂的牛奶和酸奶

1、每日饮两杯及以上脱脂牛奶的人群较每月少于1杯者，痛风风险降低48%

2、摄入全脂奶制品并无类似的负相关作用，可能与其含有较多的饱和脂肪酸有关，后者可导致胰岛素抵抗及尿酸排泄减少

经典观点5：茶、咖啡与痛风 

1、传统观点认为茶叶本身对血尿酸及痛风的发病影响不大，但研究结果不一致 

2、饮茶增加水的摄入，尿量增多，有利于肾脏尿酸排泄，可能对痛风有益（避免浓茶增加结石风险） 

3、摄入不加糖的咖啡与血尿酸呈负相关，减少痛风的发作 

4、建议：习惯喝咖啡的患者不必限制，无此习惯者不推荐通过过多饮用咖啡来降低血尿酸

经典观点6：维生素C可降低血尿酸水平（但2020 ACR反对维生素C补充剂应用）

1、摄入维生素C能有效降低血尿酸水平：对184名志愿者进行RCT研究，结果发现补充维生素C 500mg/ 天，2个月后可有效降低血尿酸水平 

2、Vc降尿酸的机制——促进尿酸从肾脏的排泄 

3、维生素C的降尿酸作用已被应用于临床实践，平均剂量为500mg/d，对于痛风患者可适当补充维生素 C从而预防痛风的发作

新观念1：限制嘌呤总量优于限制某种高嘌呤食物

既往观点：

强调低嘌呤饮食，严格限制每日嘌呤摄入量＜150mg，将所有嘌呤含量高的食品列为禁忌

新观念：

控制嘌呤总量比限制某种高嘌呤食物更重要，每日嘌呤摄入量放宽到<200mg 

严格的低嘌呤饮食患者难以坚持，而且降尿酸效果有限，实际操作可行性小 Ø 流行病学研究及短期干预研究发现： 

1、传统的低嘌呤饮食富含碳水化合物，导致胰岛素抵抗进而引起代谢综合征 ü 营养比例不均衡，蛋白质摄入不足，不能满足机体的日常营养需求 

2、有些中~高嘌呤食物对痛风无害，有些低嘌呤食物对痛风不利

新观念2：富含嘌呤的蔬菜与痛风发作风险无关

既往观点：

痛风患者应限制富含嘌呤的蔬菜摄入量，如菠菜、菜花、香菇、豆荚类等

新观念：

富含嘌呤的蔬菜并不增加血尿酸 

1、研究发现富含嘌呤蔬菜的摄入量与痛风的风险无相关性，不建议痛风患者限制这类蔬菜的摄入 

2、蔬菜大多为碱性食品，富含维生素C，不仅可碱化尿液，而且有利于尿酸的排泄

新观念3：嘌呤含量低的甜饮料及果糖是痛风的危险因素

既往观点：

甜饮料、水果嘌呤含量低，不增加痛风发病风险，甚至是痛风的保护因素

新观念：

1、含糖饮料和果汁显著增加血尿酸，较白酒更明显，与啤酒相当 

2、富含果糖的水果可增加痛风的发病率 

作用机制：果糖代谢消耗大量ATP，生成腺嘌呤、鸟嘌呤，尿酸生成增加；导致胰岛素抵抗，促进肾脏尿酸重吸收， 尿酸排泄减少

低果糖量水果：

樱桃、草莓、菠萝、青梅、青瓜、西瓜、椰子水、葡萄、桃子、李子、 橄榄等

高果糖量水果：

苹果、无花果、橙子、柚子、荔 枝、柿子、桂圆、香蕉、杨梅、 石榴等

新观念4：鼓励痛风患者摄入豆制品

既往观点：

豆类食品富含嘌呤，可升高血尿酸，诱发痛风急性发作，痛风患者需限制

新观念：

豆类尤其豆制品不但不会升高，反而可降低血尿酸，是痛风的保护性因素 

1、主要的机制

（1）虽然嘌呤含量丰富、可增加血尿酸水平，但同时具有促进尿酸排泄的作用，且后者作用更为显著 

（2）豆制品优于豆类——嘌呤溶于水，豆制品在存储和加工过程中流失掉一部分嘌呤 

2、结论——鼓励痛风患者增加豆制品的摄入，而不是限制

新观念5：饮食不仅关注嘌呤含量，还应关注总热量

既往观点：

指导痛风患者饮食控制时，多强调对食物种类尤其是高嘌呤食物的限制， 而忽视了对食物总热量的限制

新观念：

控制热量的摄入也具有降低尿酸和减少痛风发作的作用

美国风湿病学会（ACR）在2019.11发布了2020痛风临床实践指南（草案）反对维生素C补充剂，维生素C补充剂（500~1500mg/d）仅有微弱的促尿酸排泄作用，约为50μmol/L。

大剂量可能导致高草酸尿和肾草酸钙结石形成。

水果因富含钾元素及维生素C，可降低痛风发作风险。高尿酸血症患者可食用含果糖较少的水果，如樱桃、草莓、菠萝、西瓜、桃子等。

总结

指南及专家对高尿酸血症或痛风的饮食建议：

1、限制每天总热量和嘌呤总量，营养素供给比例均衡 

2、避免的食物 

（1）高嘌呤含量的动物内脏（肝肾胰） 

（2）高果糖浆甜化的饮料（包括苏打水）及果汁及食物 

（3）果糖含量高的新鲜水果和果汁

（4）避免过度饮酒（痛风频繁发作或晚期痛风未控制时禁用）

3、限制的食物

（1）红肉（牛羊猪）及高嘌呤的海鲜（如沙丁鱼、贝壳类）  

（2）酒精：尤其是啤酒，也包括白酒和红酒

（3）天然果汁、调味糖、甜点、调味盐、酱油、调味汁  

4、鼓励的食物

（1）低脂/脱脂奶制品 

（2）蔬菜 

（3）豆制品 

（4）樱桃

（5）鸡蛋

EULAR（欧洲抗风湿联盟）

BSR（英国风湿病学会）

ACR（美国风湿病学会）

附：不同食物的嘌呤含量

糖尿病的综合管理

糖尿病的综合管理 来自宁波市杭州湾医院订阅号 00:00 21:26

关于患病率

中国糖尿病患病率居高不下，2008年流调显示中国糖尿病患病率高达9.7%，糖尿病前期人群高达15.5%。2013年我国糖尿病患病率达到10.4%，总人数达到1.1亿，患者人数居全球首位。

目前的防治现状却是，知晓率低、治疗率低、达标率低。

同时，我国糖尿病慢性并发症患病率也很高，50%左右的T2DM患者受慢性并发症困扰，并且慢性并发症的患病率随病程延长而增加。

 

关于并发症

糖尿病的可怕就在于如果血糖长期控制不佳的话，就会导致各种各样的并发症，累及全身，影响生活质量，甚至危及生命。所以并发症是糖尿病患者致死、致残的最主要原因。

糖尿病的慢性并发症包括微血管和大血管两大类，微血管主要累及眼底肾脏和神经，大血管主要累及心脑血管。

在微血管并发症方面，糖尿病视网膜病变是工作年龄人群中导致失明的首要原因，而糖尿病肾病是终末期肾病的首要原因，糖尿病神经病变则是导致非创伤性下肢截肢手术的主要原因；大血管并发症方面，糖尿病患者脑卒中风险会增加2到4倍，同时约有一半的患者死于心血管事件。

国外早有研究(Steno-2)显示对DM患者进行多因素干预有助于降低心血管疾病风险达50%；

2010年我们国家也提出了糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理的定义：

糖尿病患者不仅需要科学合理的控制血糖，还应该对多种心血管危险因素，包括高血压、血脂异常、高凝状态、吸烟、超重/肥胖、缺乏运动以及精神紧张等，进行积极的干预，将努力降低糖尿病患者的心血管系统总体风险作为防治糖尿病的主要目标。

这就是为什么我们现在遇到一个糖尿病患者，不能仅仅关注于他的血糖，而要采取综合管理的原因。下面我们就来聊一聊糖尿病患者该如何进行综合管理。

 

如何综合管理   

根据《中国2型糖尿病防治指南2017版》推荐，糖尿病综合管理包括七大部分：生活方式干预，体重管理，血糖管理，血压管理，血脂管理，抗血小板治疗和微量白蛋白尿的筛查与干预。 

因为时间有限，我们今天先来讲讲生活方式干预和体重管理。这两件事贯穿在糖尿病管理的每一个层面，如果能做好的话，对后续其他各项管理的治疗效果可以起到事半功倍的作用。

一 、生活方式干预

包括饮食治疗、运动治疗和戒烟三部分。

1、饮食治疗

目标：维持患者合理的体重（不同人群有不同的目标）

超重/肥胖者减重目标：3-6月减轻体重的 5%-10%

消瘦者目标：通过营养计划恢复并长期维持理想体重

落实到具体操作，指南对每天所摄取的各种营养物质的比例有相应的规定： 

1.1、碳水化合物 （主食）

（1）（指南推荐）占总能量50-65% 

（2）尽量选择五谷杂粮、新鲜蔬菜、豆制品等低升糖指数食物有利于血糖控制

升糖指数Glycemic Index GI：是指含50克碳水化合物的食物引起血糖上升所产生的血糖时间曲线下面积和标准物质（一般为葡萄糖）所产生的血糖时间下面积之比值再乘以100，它反映了某种食物与葡萄糖相比升高血糖的速度和能力。不同的食物有不同的升糖指数，通常把葡萄糖的血糖生成指数定为100，GI>70为高升糖指数食物，它们进入胃肠后消化快，吸收率高，转化为葡萄糖的速度快，血糖迅速升高；GI≤55为低升糖指数食物，它们在胃肠中停留时间长，吸收率低，转化为葡萄糖的速度慢，血糖升高慢，人体有足够时间调动胰岛素的释放和合成，使血糖不致于迅速飙升。

（3）适量摄入糖醇和非营养性甜味剂是安全的，但不宜过多，否则易致TG合成增多，不利于脂肪代谢

（4）每日应定时进餐，尽量保持碳水化合物均匀分配

（5）控制添加糖的摄入，不喝含糖饮料

1.2、脂肪

（1）占总能量的20%-30%

（2）饱和脂肪酸的摄入量≤总能量7%，尽量减少反式脂肪酸的摄入

（3）单不饱和脂肪酸是较好的膳食脂肪酸来源，在总脂肪摄入中的供能比宜达到10%-20%

（4）多不饱和脂肪酸的摄入不宜超过总能量的10%

（5）食物中胆固醇摄入量<300 mg/d

1.3、蛋白质 

（1）肾功能正常：蛋白质占总能量 15%~20%，优质蛋白质摄入超过1/3

（2）有显性蛋白尿：蛋白质限制在每日每公斤体重0.8 g； 

（3）eGFR下降：蛋白质限制在每日每公斤体重0.6 g

（4）可摄入复方a酮酸制剂预防营养不良 

（5）摄入蛋白质不引起血糖升高，但可能增加胰岛素的分泌反应

1.4、其他营养素的摄入

1.4.1、饮酒 

（1）不推荐糖尿病患者饮酒 

（2）女性一天饮酒的酒精量不超过15g，男性不超过25g（15g酒精相当于350ml啤酒、150ml葡萄酒或45ml低度白酒）。每周不超过2次 。

（3）应警惕酒精可能诱发的低血糖，避免空腹饮酒

1.4.1、膳食纤维

（1）豆类、谷物类、水果、蔬菜和全谷物食物均为膳食纤维的良好来源

（2）糖尿病患者推荐的膳食纤维每日摄入量10-14 g/1000kcal

1.4.2、盐

（1）食盐摄入量限制在每天6 g以内

（2）同时应限制含钠量高的调味品或食物，例如味精、酱油、调味酱、腌制品和盐浸等加工食品等。

1.4.3、微量营养素

（1）糖尿病患者容易缺乏B族维生素、维生素C、维生素D以及铬、锌、硒、镁、铁、锰等多种微量营养素，根据营养评估结果适量补充 

（2）长期服用二甲双胍者应防止维生素B12缺乏 

（3）不建议长期大量补充维生素E、维生素C及胡萝卜素等具有抗氧化作用的制剂，因其长期安全性仍待验证

2、运动治疗

指南推荐成年2型糖尿病患者每周至少150分钟（比如每周运动5d，每次30min）的中等强度（运动后心率为50%-70%的最大心率，运动时有点用力，心跳和呼吸加快但不急促）的有氧运动。（最大心率=220-年龄）

2.1、适宜人群

空腹血糖≤16.7 mmol/L、无反复的低血糖症或者血糖波动较大、无急性并发症和严重的慢性并发症，无合并急性感染者 

2.2、运动方式

（1）中等强度体育运动 (快走、打太极拳、骑车、乒乓球、羽毛球和高尔夫球) 

（2）较大强度运动 (快节奏舞蹈、有氧健身操、慢跑、游泳、骑车上坡、足球、篮球等) 

（3）每周最好进行2-3次抗阻运动锻炼肌肉和耐力，如举重训练，训练时阻力轻或中度  

（4）活动量大或激烈活动时应建议糖尿病病人调整食物药物，以免发生低血糖

3、戒烟

（1）吸烟有害健康

（2）研究表明T2DM患者戒烟有助于改善代谢指标，降低血压和白蛋白尿

二、体重管理

1、中国半数以上的糖尿病患者超重或肥胖

2、肥胖的诊断方法

2.1、BMI 

（1）体重指数(BMI) = 体重(kg) / 身高(m)2   70/1.6*1.6=27.3

（2）不能反映局部脂肪分布，不适用于儿童、孕妇，不能准确测量老人和肌肉很发达的人

2.2、腰围和腰臀比 

（1）衡量脂肪在腹部蓄积（即中心性肥胖）程度的最简单、实用的指标 

（2）不适用于儿童、孕妇及腹水患者

根据近期中国研究，可能女性腹型肥胖诊断切点设定在腰围>85cm更加合适

3、2015年美国内分泌学会肥胖药物治疗指南关于T2DM合并肥胖患者降糖药物的推荐： 

（1）超重或肥胖的T2DM患者，服用二甲双胍同时推荐有减肥作用的降糖药，如GLP-1受体激动 剂（胰高血糖素样肽1）、SGLT-2（钠-葡萄糖协同转运蛋白2）抑制剂

（2）需要胰岛素治疗的肥胖T2DM患者，至少使用1种药物：二甲双胍、普兰林肽、GLP-1 受体激动剂；胰岛素首选基础胰岛素，可单独使用或联合磺脲类

4、2017《中国2型糖尿病防治指南》关于代谢手术的建议：

（1）2型糖尿病代谢手术的适应症：

可选适应证：BMI≥32.5 kg/m2，有或无合并症的2型糖尿病

慎选适应证：27.5≤BMI<32.5 kg/m2且有2型糖尿病,尤其存在其他心血管风险因素时慎选暂不推荐：25≤BMI<27.5 kg/m2 ，合并2型糖尿病，并有向心性肥胖，且至少有高甘油三酯、低HDL-C水平、高血压中的两项

（2）代谢手术的疗效判定：

术后仅用生活方式治疗可使A1c小于等于6.5%，FPG小于等于5.6，可视为2型糖尿病已缓解。

（3）代谢手术的风险：

手术治疗肥胖伴2型糖尿病有一定的短期和长期风险，该治疗方法的长期有效性和安全性，特别是在我国人群中的有效性和安全性尚有待评估。