医姐话医保

@长沙人：关于“特门”，你要知道

最近医姐接到不少长沙市参保群众咨询：

“现在是有一些病可以在门诊报销啵？”

“那有哪些病可以报销咧”

“要符合什么条件才能享受这个待遇呢？”

“你们可以报销多少咧？”

......

   还有参保群众不了解这个政策？

   不急！

          医姐马上给你详细介绍一下！

@所有长沙参保群众：

关于“特门”，你要知道！

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一、什么是“特门” ？

    为什么要实施“特门”？

A:这些疾病比较特殊，一般是诊断和治疗方案明确、病程较长、门诊医疗费用相对较高，需要在门诊长期治疗的特殊病种（含慢性病、重大疾病、罕见病）。

这类疾病不一定需要住院，在门诊也可以做治疗，为了减轻这类人群的医疗负担，医保部门对这类疾病实施“特殊病种门诊”医保，简称“特门”，有的地方也称之为“门慢”或“门特”。

    常见的“特门”病种有高血压、糖尿病、恶性肿瘤、尿毒症等疾病。长沙市“特门”病种城镇职工医保42个，城居医保有45个。（详见本文第五条）

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二、怎样申请“特门”医疗待遇？

A:

（一）申请时间：每月1-10日

   （二）所需证件：申请人本人居民身份证、社保卡的复印件。

    （三）所需资料：申报病种的既往相关病史资料：包括原始门诊病历、住院病历首页、疾病诊断证明、出院记录（可用复印件，但必须由提供医院的病案室或医务科、医保科盖章确认）及近期检查检验报告。

    （四）申请审批流程：  

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三、“特门”初审定点医院有哪些？

长沙市特门初审定点医院名单

序号	初审定点医院名称	备注
1	长沙市第一医院
2	长沙市第三医院
3	长沙市第四医院
4	长沙市中心医院
5	湖南省康复医院
6	长沙市中医医院（长沙市第八医院）
7	湘雅医院
8	湘雅二医院
9	湘雅三医院
10	湖南省人民医院
11	湖南省脑科医院
12	长沙市第九医院	限精神类病种
13	湖南中医药大学第一附属医院
14	湖南中医药大学第二附属医院
15	湖南省中医药研究院附属医院
16	长沙市妇幼保健院
17	湖南旺旺医院
18	中国人民解放军联勤保障部队 第九二一医院（原163医院）
19	湖南省妇幼保健院
20	异地医疗（大厅经办窗口）	限异地住院
21	浏阳磷矿医院
22	浏阳市中医院
23	浏阳市人民医院
24	宁乡市人民医院
25	宁乡市中医医院
26	宁乡市精神病医院
27	湖南省肿瘤医院
28	长沙泰和医院
29	湖南省儿童医院
30	湖南省胸科医院
31	湖南省航天医院

注：

  1.精神分裂症及情感性精神病限在湘雅二医院、湖南省脑科医院、长沙市精神病医院申报，限每年的3、6、9、12月的1-10日申请。

  2.移植抗排异治疗限在湘雅医院、湘雅二医院、湘雅三医院、湖南省人民医院申报。

  3.二级医院住院的参保人，如要申请特门可由二级医院联系所在区的三级医院申请。

  4.专科医院可申报本院能接诊疾病的特门病种申请。

  5.所有异地住院资料在长沙市政务服务中心医保经办窗口申请。

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四、“特门”待遇享受注意事项    

对于“特殊门诊”治疗需要的药品，可凭医师处方在具有“特门服务”资格的定点药店购买，同样享受医保报销待遇，免去了去医院挂号的程序，进一步方便参保患者。截至2022年4月，长沙市本级特殊病种门诊服务药店新增至291家，名单详见长沙市医疗保障局官网  http://ybj.changsha.gov.cn/。

1.参保人员患有多种疾病并达到特殊病种确认标准的，可申报特殊病种范围内最多不超过三种进行特殊病种门诊医疗。特殊病种门诊医疗仅限于所申报的特殊病种，并符合基本医疗保险药品目录及诊疗项目的规定。

2.评审通过的特殊病种门诊医疗的参保人员从批准之日的下月起开始享受特殊病种门诊医疗待遇，特殊病种门诊医疗就诊时必须出示“社保卡”。

3.享受特殊病种门诊医疗的参保人员住院治疗期间，暂停享受特殊病种门诊医疗待遇，出院后第16天恢复享受特殊病种门诊医疗待遇。

4.用人单位或个人当月未按规定缴纳基本医疗保险费的，从欠缴费用的下月起停止特殊病种门诊待遇，期间所发生的医疗费用医保统筹基金不予支付。

5.恶性肿瘤门诊康复治疗、恶性肿瘤门诊放疗及化疗、尿毒症透析治疗、移植术后抗排异治疗、慢性活动性肝炎、肺结核、多发性骨髓瘤、慢性丙型肝炎、恶性肿瘤晚期恶病质（家庭病床）、植物人（ 家庭病床）等十个特殊病种门诊医疗待遇有效期为两年，其他特殊病种门诊医疗待遇有效期限为六年，到期后按原待遇自动延期。

6.年满80岁的老人特殊病种待遇资格复审免审。

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       五、“特门”医保支付标准       

长沙市特殊病种门诊医保支付标准

序号	特殊病种名称			限额标准(元/月)	职工医保基金支付比例	居民医保基金支付比例	有效期	备注
1	恶性肿瘤门诊康复治疗			350	80%	70%	两年
	恶性肿瘤门诊放疗及化疗			符合医疗保险政策的医疗费用。	90%	70%	两年	每次治疗方案有效期不超过一年
2	慢性肾功能衰竭(门诊透析治疗)	血透轻度 （＜10次/月）		4650	90%	80%	两年
		血透中度 （10—11次/月）		5550
		血透重度 （≥12次/月）		6450
		腹透		6250	90%	80%	两年
		肠透		3500	90%	70%	两年
		口服透		3500	90%	70%	两年
3	肝脏、肾脏、心脏、造血干细胞、肺部、心肺联合移植术后的抗排异治疗			5000	90%	70%	两年
4	高血压病Ⅲ期(有心、脑、肾、眼并发症之一)			260	80%	70%	六年
5	糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经病变之一)			300	80%	70%	六年
6	冠心病			260	80%	70%	六年
7	脑血管意外(包括脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血)后遗症康复治疗			200	80%	70%	六年
8	血友病			非急性期每月限额260元	80%	70%	六年
				急性出血期间按规定范围的实际发生额	90%		六年
9	精神分裂症及情感性精神病			500	100%	100%	六年
10	肺结核			200	80%	70%	两年
11	系统性红斑狼疮(有心、肺、肾、脑及血液系统并发症之一)			300	80%	70%	六年
12	慢性再生障碍性贫血			300	80%	70%	六年
13	肝硬化			200	80%	70%	六年
14	苯丙酮尿症(PKU 限0-14 岁)			PKU：1000（含门诊检查费用及治疗用低苯丙氨酸食品费用）		70%	六年
				BH4D：1250（含门诊检查费用、专用药品费用、所需特殊奶粉费用）			六年
15	帕金森氏病			350	80%	70%	六年
16	肺心病(出现右心衰者)			200	80%	70%	六年
17	风湿性心脏病(心功能Ⅲ级)			200	80%	70%	六年
18	哮喘或喘息性支气管炎			260	80%	70%	六年
19	类风湿性关节炎			200	80%	70%	六年
20	慢性活动性肝炎			200	80%	70%	两年
21	原发性血小板减少性紫癜			200	80%	70%	六年
22	多发性硬化症			200	80%	70%	六年
23	重症肌无力			300	80%	70%	六年
24	肝豆状核变性			300	80%	70%	六年
25	多发性骨髓瘤			350	80%	70%	两年
26	系统性硬化症			350	80%	70%	六年
27	中枢神经系统脱髓鞘疾病			300	80%	70%	六年
28	垂体瘤			400	80%	70%	六年
29	克隆病			300	80%	70%	六年
30	癫痫			200	100%	100%	六年
31	慢性心力衰竭			260	80%	70%	六年
32	阿尔茨海默病(老年痴呆)			200	80%	70%	六年
33	泛发型银屑病			200	80%	70%	六年
34	慢性丙型肝炎		职工	按原标准执行（长医险〔2008〕9号）	80%		半年
			居民	260		70%	两年
35	小儿脑性瘫痪康复治疗(0-7岁)			260	无	70%	六年
36	肺动脉高压			260	80%	70%	六年
37	地中海贫血			药品每月限额5000元	80%	70%	六年
				在我市协议管理医疗机构门诊输血的，按实际输血费用	90%		六年
38	慢性阻塞性肺疾病			260	80%	70%	六年
39	恶性肿瘤晚期恶病质(家庭病床)			3000	90%	70%	两年
40	植物人(家庭病床)			3000	90%	70%	两年
41	晚期血吸虫病			200	80%	70%	六年
42	尘肺病			200	80%	70%	六年
43	普瑞德威利综合症(小胖威利症)			治疗期按实际发生费用(仅限生长激素)		70%	六年
44	肾病综合症			300	80%	70%	六年
45	原发性免疫球蛋白缺乏症			限在我市特门协议定点医疗机构门诊按照治疗方案购买静脉注射用人免疫球蛋白（PH4）的费用。	80%	70%	六年

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