【病例】真假肥厚心！考验超声医生是否练就火眼金睛的时刻到了！
随着时间的推移，我们对于心肌病的认知越来越深刻。2006 年，美国心脏协会曾把心肌病分为了原发性和继发性两大类。 2008 年，欧洲心脏病学会摒弃了原发性和继发性心肌病这种概念，突出强调心肌病的遗传性因素，需要患者进行影像学以及基因学的检查以明确诊断。2014 年欧洲肥厚型心肌病诊断治疗指南给的定义是仅排除有心脏负荷所致的左室壁增厚，包括 Danon 病、 Fabry 病等，更符合实际临床工作面对的情况。对我们超声大夫来说在检查过程中发现心肌异常肥厚是否就只能考虑肥厚型心肌病呢？还有其它可能么？
HCM 是一类最常见的单基因常染色体显性遗传性心肌病，以不明原因的心肌肥厚为主要特征，主要表现为左心室壁增厚，二维超声心动图测量的室间隔或左心室壁厚度 ≥15 mm ，或者有明确家族史者厚度 ≥13 mm 。HCM 通常不伴有左心室腔的扩大，需排除负荷增加如高血压、主动脉瓣狭窄和先天性主动脉瓣下隔膜等引起的左心室壁增厚。组织病理学改变具有一定的特异性，特点为心肌细胞肥大、排列紊乱以及纤维化。编码肌小节蛋白的基因突变是引起 HCM 的主要原因，最常见的致病基因为肌节蛋白基因 MYH7 和心肌肌球蛋白结合蛋白 C 基因 MBPC3 。如今HCM的诊断还主要依赖基因检测、临床表现、超声心动图以及核磁共振检查。典型心电图表现为 T 波和 ST－T 改变、 QRS 高电压。淀粉样心肌病是一组综合征，由异常折叠的免疫球蛋白轻链，或甲状腺素转运蛋白沉积于心肌细胞外导致。通常表现为以进行性舒张功能障碍为主的限制性心肌病，并可伴有顽固性心力衰竭、心律失常和心肌缺血。心电图检查显示肢体导联低电压同时伴有左室肥厚的电结构分离现象，可伴有束支或室内传导阻滞、房室传导阻滞等。超声心动图表现为左室壁增厚，心肌内可见细密的颗粒样回声或毛玻璃样改变。预后较差，可以依靠心内膜下心肌活检进行诊断。Fabry 病是一类由 α-半乳糖苷酶 A 的基因突变引起中性糖鞘磷脂在体内各器官沉积的 X 连锁遗传性染色体疾病，又称出血性小结节病。该病以男性多见，累及肾脏疾病的发病率最高。在我们检查过程中，如果发现心肌肥厚合并肾功能异常，尤其是有明确心肌肥厚家族史的患者应考虑到此病。超声心动图显示，左心室向心性肥厚以及瓣叶增厚。心电图常见代表左室肥厚的 R 波高电压，其他表现包括病理性 Q 波、 ST-T 改变、病窦综合征、房室传导阻滞， PQ 间期延长或缩短, 预激综合征的波形等。糖原贮积症是一组常染色体相关的隐性遗传病。由于体内代谢紊乱，糖原贮积于细胞所引发的代谢障碍，累及肝脏、心脏、肾脏以及肌肉组织，心电图常显示心室预激表现和房室传导阻滞等。Danon 病是临床上最常见的一种以 X 连锁隐性遗传性溶酶体糖原贮积症，以心肌肥厚、骨骼肌病变和智力障碍三联征为主要临床表现，多见于男性儿童和男性青少年，患者心肌细胞内大量糖原堆积导致心肌细胞肥大和结构破坏。心电图多表现为短 PR 间期和心室预激。通过基因检测筛选出含 LAMP2 突变基因可作为确诊 Danon 病的依据。线粒体心肌病是线粒体病累及心脏的一种表现。线粒体病是编码线粒体的基因出现致病突变，或者线粒体疾病的相关核 DNA 损害，导致 ATP 电子传递链酶的缺陷， ATP 产生障碍，线粒体形态发生改变而出现的一组多系统疾病。它主要累积神经肌肉系统，心肌组织也容易受累，患者在心脏方面表现为心肌病，可以发生肥厚型心肌病（常见）、扩张型心肌病，以及左室致密化不全。比较典型的患者可以表现为显著的左心室扩大，心肌酶持续增高，运动时乳酸及丙酮酸水平增高。肌肉与心肌活检，都显示出心肌纤维间大量的异形线粒体堆积。心肌活检电镜显示细胞内异常线粒体增生。基因分析发现 DNA 缺失或点突变可以确诊线粒体病。心脏横纹肌瘤多见于 15 岁以下儿童，肿瘤多位于左心室和右心室心肌内，直径数毫米至数厘米。如果肿瘤位于室间隔引起室间隔增厚，需要我们仔细观察心肌回声特征来避免误诊。心肌肥厚通常呈对称性，肥厚心肌为均匀的低回声，一般室壁厚度 ≤15 mm ，如果患者有高血压病史，我们的诊断应该尤为慎重。如果室间隔与左心室游离壁的厚度比值小于 1.3 ，有呼吸困难、心绞痛等相关临床表现，心电图出现 QRS 高电压，可以优先考虑高血压。同时为慎重起见，也可嘱患者进行规范降压治疗后进行复查以明确诊断。此类患者一般无 HCM 家族史、心肺运动功能较好，可能心动较缓。超声心动图常显示左心室腔内径增大、室壁轻度均匀增厚，通常不合并左心房增大、严重的左心室舒张功能异常和组织多普勒显示的收缩速度的减低，终止体能训练可使肥厚程度减轻。从基因突变角度来说，左心室肥厚可以包括 HCM 以及 HCM 拟表型 （Fabry病、 Danon 病等）。HCM 拟表型可以认为属于 HCM ，只不过表现上是肥厚型心肌病，但是基因改变位点不是我们认为的编码肌小节结构蛋白的基因位点，超声鉴别困难。以上提示超人们在工作当中碰到室壁增厚的病人，一定要详细询问病史，家族史，仔细筛查各个切面，结合心电图、核磁共振等，以求抓住蛛丝马迹，有条件的可以进行心肌活检以及基因检查，这样既有利于病因诊断也可以保护我们自己。[1] 中华医学会心血管病学分会, 中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南编写组, 中华心血管病杂志编辑委员会. 中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南[J]. 中华心血管病杂志, 2017, 45(12):1015-1032.
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