林曦阳 天津市肿瘤医院预防体检中心化验室
【前言】
在日常体检中，蛋白质含量生化检测几乎成为必查项目，其中包含总蛋白（Total Protein,TP）和白蛋白（Albumin,ALB）的检测，以及计算项目球蛋白（Globulin,GLO）和白球比（rate of albumin/globular protein,A/G）在审阅体检报告工作中，由于对象为无症状的受检者，总检医师往往重视对TP、ALB异常报告的解读而忽视对于单独A/G异常的分析，导致一些可以早期发现的病例直到出现其他项目明显异常或有明显体征时才发现，最终也失去了体检在二级预防中的作用和价值。
本案例通过对某位受检者连续两年A/G降低的追踪检查，绘制诊断思路图，综合分析导致A/G降低原因。
【案例经过】
该受检者女，44岁，妇幼教师，自2015年10月起接受查体，连续两年发现A/G降低，且在2016年新发现尿蛋白、尿潜血异常，血常规属正细胞正色素贫血，其他无任何阳性指标和体征，具体报告见表一、表二。
表一
表二
表一可以发现该受检者连续两年A/G＜1引起我们高度重视，由于为女性受检者，对比2015年结果血尿常规虽存在明显差异异常，但体检中最常见的经期生理性因素就会导致此种异常，比如子宫肌腺症、子宫肌瘤或本身经血量比较多都会导致经期内一定程度的贫血，而偶然性蛋白尿中也包括经期的影响，所以是否经期是问诊中需要排除的重要影响因素。各项目中A/G受生理因素影响或外界干扰相对较小，进而我们首选A/G为切入点分析此受检者报告，导致A/G＜1的原因：1、白蛋白下降；2、球蛋白升高，以此为大方向展开以下诊断思路图一，所列举可疑疾病均为本体检中心常见，特殊疾病导致A/G降低情况不予列举。
图一
【案例讨论】
体检中一旦发现可疑报告，在随诊、问诊受检者之前，一定要结合现有数据先期分析可能的病因，列出诊断思路图，进而整理出需要询问的体征和表征，通过询问来逐一排除可疑疾病，最终确定高度可疑疾病，并建议其做相应的针对性检查来确诊，这应该是体检中心需要承担的责任和必要流程。此案例我们通过数据分析，结合整个查体结果，基本可以先期排除：
②多发性骨髓瘤（MM）：在体检中多表现为TP、GLO增高明显，TP往往大于90 g/L以上，该患者的正细胞正色素贫血贫血类型虽然相符，但A/G倒置情况已维持两年，贫血相对较轻与病程不符，而且血常规涂片未见缗钱状排列红细胞和异常幼稚细胞，可排除。
③肝功能异常：患者虽有连续两年A/G倒置，而肝功能其他指标未见明显异常，追加流行病学检查并未见阳性指标，可排除。
⑤甲状腺功能亢进：患者虽有连续两年A/G倒置，体检报告中甲状腺B超未见任何异常，生化检测中总胆固醇和甘油三脂并未出现减低情况，可排除。
⑥肿瘤占位病变：结合B超、胸片、肿瘤标志物结果基本可排除。
⑨水钠潴留：查体健康人群基本可排除；
妊娠期：结合年龄而且连续两年A/G倒置可排除。
需要问诊排除的是①④⑦⑧：
①询问最近两年是否容易发烧、是否有晨僵现象、是否有眼部皮肤发干情况、是否有皮疹等来排除；
④是否有全身不适、倦怠、乏力、咳嗽、咯血等来排除；
⑧是否有糊状黏液、脓血便来排除。
通过问诊以上症状均不存在，而且受检者自述最近一两年血压偏高，确认不属于经期内，排除一系列生理性尿蛋白因素后，最终确认该受检者确实存在病理性尿蛋白、尿潜血、正细胞正色素性贫血，再结合诊断图分析，最终也只剩下⑦这一个因素，并且与血尿常规异常结果意义也相吻合。
那么，A/G倒置是否就是肾脏疾病引起尿中丢失蛋白所致？又是为何连续两年A/G倒置，肾功能的指标和ALB的指标都无异常？原因有两个：
1、人体肾脏的代谢功能十分强大，正常人只要有一个肾脏发挥功能就不会有肾功能指标的异常，而且依据经验即便是肾癌患者，单侧肾切除，在后续治疗跟进的情况下也是可以保持肾功能正常的，所以肾脏疾病并不代表肾功能一定有异常；
2、根据我中心的体检统计资料，2015年共计查体49844人次，如果按照现ALB参考范围35g/L-55 g/L，只有17例ALB减低标本（占总人数的0.034%），这样很难发现异常病例，整体数据双侧切割点为2.5，从而得到百分位数p2.5和p97.5之间的参考值范围，最终确定女性参考值范围为42.9g/L-52.1g/L，男性参考值范围为43.3g/L-53.2g/L，该受检者2016年ALB的值为37.3 g/L明显低于低限。
综上无论是生化、尿常规、血常规结果完全符合肾脏疾病的特征，经询问得知标本以前段尿为主，为避免阴道分泌物混入造成潜血假阳性，建议其再次留取尿标本，严格取中后段尿液，结果如表三
表三
表三可见，中后段尿潜血反而增加，结合表二结果，该受检者应属于全程血尿并伴有尿蛋白， 基本可以判断存在某种肾脏疾病，而血尿伴有尿蛋白的肾脏疾病最常见的有以下两种：1、急慢性肾小球肾炎、隐匿性肾小球肾炎。急慢性肾小球肾炎血尿常常是镜下血尿，其最显著的特点是多伴有蛋白尿。一般来说，血尿伴蛋白尿而无白细胞尿，常常高度提示该种疾病的可能；2、IgA肾病。IgA肾病引起的血尿是近几年较为多见的，由于内科原因引起的血尿，其整体发病几率较少，IgA肾病的蛋白尿常极其轻微或呈阴性，从尿蛋白含量角度考虑，IgA肾病不作为该受检者积极考虑疾病。
综上，最终结合诊断思路图、复检尿常规、血常规、肾功能、高血压一年以上病史、连续两年A/G倒置，高度怀疑此受检者为慢性肾小球肾炎或隐匿性肾小球肾炎，建议于专科医院进行进一步确诊。随访结果：受检者行24h尿蛋白检测，尿红细胞相差镜检，肾脏穿刺病理等一系列检查后，确诊为慢性肾小球肾炎，病理分型为非IgA系膜增生性肾小球肾炎。
【总结】
1、体检行业医师对疾病的分析思路完全相反于临床医生，后者是先接触有体征的患者，根据患者描述病情，医师收集汇总信息大致分析出相应疾病，随后以化验结果佐证前期推测；而前者面对的是无表征的受检者数据，体检医师需要根据该异常数据提出可能的“致病原因”，并随访受检者询问其是否存在某种体征，再通过逐步排除，最终建议其行某种验证性检查，已达到在体检中早期发现某种疾病的可能。
2、本例在通过一系列缜密分析后，只是建议受检者重新留取一份尿液标本，就基本判断出慢性肾小球肾炎或隐匿性肾小球肾炎，无论是医生还是临床检验技师要认真负责，执着溯源要以最经济最实际最简单的方式帮助受检者判断疾病。
3、检验人员，特别是服务于体检行业的检验人员，要善于总结最基础最简单项目异常的不同意义，虽然是最基本的化验项目，但是面对的却是所有疾病，不仅要熟知体检常见疾病，更要了解特殊疾病特征，增加对疾病特征性体征的熟知度和敏感性，做到有的放矢才能更好的服务于受检人员。
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