我对那个动脉有斑块的人说，最好不要停用他汀，原因是什么？

来源： 药师华子

前几天有个人对华子说，他有颈动脉斑块，曾患过轻度脑梗塞，吃他汀已经很长时间了，现在血脂中的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）一直控制在1.8mmol/L以下。他问华子，吃了很久的他汀，总担心会有副作用，能不能停一段时间？

华子告诉他，不建议他停服他汀，因为他汀类药物，并不是单纯的降血脂药，更为主要的功能是预防脑梗塞发生。但这是这个预防的作用，需要长期服用才会产生效果。

一、动脉里的“斑块”到底是个啥

很多人一提出动脉斑块，就会联想到水管中的锈斑。二者属实有相似之处，水管中的锈斑是水管壁被腐蚀，水中杂质沉积而成。而动脉中的斑块，则是因为血管壁被损伤，血液中的脂质在血管壁上沉积而成。

血管内壁上有一层内皮组织，正常情况下是光滑致密的。但是在某些情况下，比如说吸烟、高血压、高血脂、高血糖、高血尿酸等因素影响下，血管内皮就会受到损伤，血液中的脂质（主要是低密度脂蛋白胆固醇），就会跑到内皮组织中“安家”。

这些胆固醇一旦进入血管内皮，并不安分守己，会氧化还会造成炎性刺激，结果就会招惹到免疫系统。免疫系统就会出动巨噬细胞，对胆固醇一通狂吃。少量的胆固醇可以被吞噬细胞“消化”，但是当胆固醇太多的时候，巨噬细胞消化不完，就会把自己吃成一个“胖子”，转化成了泡沫细胞。

许许多多的泡沫细胞累积在一起，就构成了硬化斑块的脂质核心。而“胖子”时间久了就变成了“死胖子”，这个时候胆固醇就被“固化”在细胞内部，基本就不可能逆转消除了。如果血管内皮损伤的因素不能被控制，“死胖子”就会越来越多，斑块也就越来越大。

二、并不老实的硬化斑块

1、斑块进展很慢：硬化斑块在血管内皮之中，所以它生长的方向是血管中心，会让血管越来越狭窄。不过呢，人体血管运送血液能力有额外的“余量”，在轻、中度狭窄的时候，并不会耽误供血。一般来说，在狭窄低于50%的时候，基本不会有任何感觉。

只有狭窄超过70%以后，人体才可能出现明显的缺血、缺氧的症状。而大多数的斑块进展非常地慢，从发现斑块开始，一直进展到70%以上的狭窄，大约要几十年的时间。有些六、七十岁才出现斑块的人，活到八、九十岁时，斑块进展的程度也不会影响供血。所以说大多数斑块造成的血管狭窄，并不会影响人的预期寿命。

2、有些斑块“不老实”：如果斑块只是老老实实地待着，我们可以完全不理它。有些斑块质地较“硬”，进展得也不快，就不需要药物治疗。每年定期检查一下，把它“盯”住了就好。但有些斑块“不老实”，进展的速度较快，而且“皮薄馅大”，在血压波动或是血管发生痉挛的时候，斑块表面就会破溃。

斑块破溃之后麻烦就大了，破溃的表面会激活血小板聚集凝结，斑块内部不溶的脂质物也会释放入血。无论是哪种结果，都会导致血栓。斑块破溃是急性心梗、脑梗的重要原因，也是药物预防的主要目标。

三、他汀类药物为啥不能停

1、加固斑块的他汀：预防心梗、脑梗的发生，就是要预防动脉斑块的破溃。但是以现在的医疗技术，想把已经形成的斑块完全消除根本不可能。我们所能做到的，就是对斑块进行“加固”，让它变得结实，不那么容易破溃。

而现在能加固斑块的药物，就是他汀类。他汀类药物作为调节血脂药物被发明，但是在使用的过程中，人们发现其除了调节血脂之外，还可以改善血管内皮细胞的代谢，对进入血管内皮中的胆固醇可以抗氧化、抗炎性反应，使斑块脂质核心密度增加，体积缩小。也就是说，他汀类药物可以使斑块进行“逆生长”。

2、为什么要长期吃：多个临床试验证实了他汀类药物稳定斑块的作用。而且当血中低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降至2.0mmol/L的时候，胆固醇就停止进入血管内皮，当LDL-C降至1.8mmol/L以下的时候，血管内皮中尚未被巨噬细胞吞噬的胆固醇会逆转回血液。所以对于预防脑梗、心梗的人，保持LDL-C低于1.8mmol/L是预防发病的重要指标。

他汀调节血脂的作用很快，服用后一个月就会产生明显的效果。但是稳定斑块的作用就需要长期服用才可以，试验证明，想使斑块产生“逆生长”的效果，至少需要服用他汀2~4年之后才可以。而且服药时间越久，发生心脑急性意外的事件就越低。所以服用他汀预防心梗、脑梗的人，如果没有禁忌症，需要长期服用不建议停。

四、关于他汀的副作用

中国有句俗话，叫做“是药三分毒”，大家在长期服药的时候都会担心药物的副作用。他汀类药物的副作用主要有两点。第一，他汀会引起肝脏转氨酶升高；第二，他汀会产生肌肉损伤。

1、对肝脏的影响：他汀会使肝转氨酶升高，所以最初的时候，医学上认为他汀可能会损伤肝脏。但是通过长期的观察，发现他汀虽然会造成转氨酶升高，但并不会造成实质上的肝损伤。

现在的使用他汀共识是，肝功能严重不全的人要禁用他汀。在服用他汀后转氨酶超过正常值三倍以上的人，需要停用他汀。而转氨酶轻度升高时，不必停服他汀。

2、对肌肉损伤：有少部分人在服用他汀后比较明显的副作用是肌痛，有不少人担心会不会发生横纹肌溶解。这是他汀的一种罕见的，但是致命的不良反应。对于这种不良反应的恐慌，有一定程度是媒体过度负面宣传所导致的。服用他汀发生肌肉损伤的人大约在3%左右，发生横纹肌溶解的大约在一百万人中有16个，而最终造成死亡的在一百万人中不到1个。

也就是说，服用他汀发生致死性的不良反应，是一种比买彩票还要低的概率。为了预防横纹肌溶解，建议在服用他汀之前测量肌酸激酶（CK）值，在发生肌痛时再去复测CK值，如果达到服药前水平10倍以上，就需要停药治疗，低于10倍则不必停药。

而且他汀发生副作用的概率呈现剂量相关，欧美常用大剂量，副作用较多。而中国人对他汀药物比较敏感，绝大多数人只使用低、中剂量即能达到治疗目标，所以实际上发生不良反应的概率更低。使用他汀的获益远大于风险，所以因为担心副作用而停用他汀，其实是“因噎废食”。