9月24日，陕西白河宋家镇某村突发一起医疗事故：九岁的女孩小方因扁桃体炎在村卫生室输液，在输入头孢曲松过程中，由于过敏，出现了休克的状态，先后被送往宋家镇中心卫生院、白河县第二人民医院救治，抢救无效，于当日下午死亡。
9月25日，双方首次面对面参与调解，并不顺利，双方当事人尤其是死者小方的父母情绪非常激动，双方对赔偿的金额分歧非常大，司法所工作人员见此局面，遂同双方分别讲述法理情理，希望双方能够握手言和。
25、 26日这两天，经过多番磨合，9月27日，司法局工作人员再次鼓起勇气组织双方进行调解，最终双方达成协议：由卫生室负责人李某赔付小方家属25万元，于 27日当天履行20万元，剩余5万元于10月10日前付清。27日下午，李某交付现金15万元，银行转账5万元，小方父母写下了相应的收条。
头孢曲松钠是抗感染药品中颇具代表性的品种，其不良反应及不合理用药情况在一定程度上可以反映出抗感染药的整体安全水平。据介绍，2007年下半年以来，国家药品不良反应监测中心对头孢曲松钠进行了全面评价，结果显示：头孢曲松钠在合理使用情况下，利益明显大于风险。但由于不合理用药现象广泛存在，使得用药风险明显扩大，不良事件数量明显增多。
头孢曲松钠严重不良事件主要表现为过敏反应，特别是过敏性休克，可能对患者的生命健康造成严重威胁。目前，世界卫生组织收到头孢曲松钠的不良反应报告病例累计已达9728例。其中，过敏性休克332例，死亡152人。通报建议医护人员严格按照药品说明书使用，避免超适应症用药、禁忌症用药、配伍禁忌用药，规范围手术期用药等。
案例一：配伍禁忌用药!
【典型病例】患者，女性，60岁，因上呼吸道感染，咳嗽，胸闷，全身疼痛去村卫生所就诊，给予头孢曲松钠4g、地塞米松5mg、利巴韦林600mg加入0.9%氯化钠注射液500ml中混合静脉滴注。约20分钟后患者突感呼吸困难，心慌，胸闷，继而心跳停止，抢救无效死亡。
【专家分析】头孢曲松钠药品说明书中明确提示，由于可能会产生药物间的不相容性，不能将本品与其他药物混合使用，需联合用药时应分开使用。国家药品不良反应监测中心病例报告数据库显示，严重病例中存在头孢曲松钠与其他药品混合静脉使用的问题。其中以头孢曲松钠与地塞米松混合静脉使用占大多数，其次是与利巴韦林等抗病毒药物或中药注射剂混合静脉使用。
案例二：儿童超剂量用药!
【典型病例】患儿，男性，4岁，因支气管炎给予头孢曲松钠2g、地塞米松2mg加入5%葡萄糖氯化钠250ml中静脉点滴。1分钟后，患儿出现烦躁、流涕、口吐白痰、口唇发绀，立即关闭输液，采取急救措施。30分钟后，抢救无效死亡。
【专家分析】头孢曲松钠药品说明书中明确提示，儿童静脉给药每日剂量为20~80mg/kg(体重)。国家药品不良反应监测中心病例报告数据库显示，部分儿童患者存在超剂量使用的情况。
案例三：用药期间饮酒!
【典型病例】患者，男性，60岁，因上呼吸道感染给予头孢曲松钠3g加入0.9%氯化钠注射液，静脉滴注。第三天上午患者饮酒后突然出现呼吸困难、乏力、心悸等双硫仑样反应，立即给予地塞米松等药品，患者上述症状逐渐减轻。
【专家分析】头孢曲松钠可影响乙醇代谢，使血中乙酰醛浓度上升，出现双硫仑样反应。故用药期间及停药后1周内应避免饮酒，也应避免口服含乙醇类的药物、饮料或静脉输入含乙醇的药物。
案例四：新生儿高胆红素血症用药!
【典型病例 】患儿，男性，出生9天，因新生儿高胆红素血症给予头孢曲松钠0.3g加入生理盐水20ml、茵栀黄10ml加入10%葡萄糖注射液20ml以及维生素C0.25g、维生素B6 25mg、ATP10mg、辅酶A25U加入10%葡萄糖60ml静脉滴注，每天一次。第三天患儿出现发热、呼吸急促症状，最终抢救无效死亡。
【专家分析】头孢曲松钠说明书中明确提示，头孢曲松钠可将胆红素从血清白蛋白上置换下来。患有高胆红素血症的新生儿(尤其是早产儿)可能发展成核黄疸，应慎用或避免使用本品。但国家药品不良反应监测中心病例报告数据库资料显示，临床上依然存在新生儿高胆红素血症使用头孢曲松钠的情况。
其他四种药品使用上也要注意！
1、重组人红细胞生成素可使得血红蛋白浓度维持在12克/分升以上的病人存在死亡率增加、发生严重心血管和血栓事件及促进肿瘤增长的风险。提醒医务人员使用重组人红细胞生成素应控制患者的目标血红蛋白浓度，权衡使用此类产品的风险与效益。
2、吗替麦考酚酯与妊娠妇女流产和胎儿、新生儿畸形有关。提醒患者使用此类药品应严格避孕，医生在处方中开此药品时应排除女性患者妊娠。
3、抗癫痫药使用者可能存在自杀观念或自杀行为(包括自杀企图和自杀死亡)的风险。提醒医生在处方中开抗癫痫药时，应告知患者、患者家属及看护人关于抗癫痫药的自杀风险。
4、抗抑郁药可能增加儿童、青少年及25岁以下成年人自杀的风险(包括自杀观念和自杀行为)，尤其是在抗抑郁药治疗的头几个月。提醒医护人员、患者家属及看护人应加强对患者日常行为的监测，在医生的指导下正确使用此类药品。
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