睾丸最适宜的检查是超声检查，各种类型的睾丸肿瘤具有各自的声像图表现，有经验的超声医师能做出准确的鉴别诊断。
作者：岳林先 四川省人民医院
来源：医学界影像诊断与介入频道
睾丸生殖细胞肿瘤占男性全身肿瘤的1%~2%，精原细胞瘤（seminoma）和以精原细胞为主的肿瘤占绝大部分，主要发生在青壮年。由于症状隐匿发展缓慢，就诊时病变已经在3年以上，部分患者已经发生远处转移。精原细胞瘤属低度恶性肿瘤，预后较好。睾丸最适宜超声检查，各种类型的睾丸肿瘤具有各自的声像图表现，有经验的超声医师能做出准确的鉴别诊断。
【病因及病理】
在睾丸生殖细胞瘤中，精原细胞瘤最常见，约占60%以上。本病的发病率有种族和地区的差别，白人多于黑人，北欧某些国家如丹麦、挪威、瑞典发病率较高。发病年龄多数在20~45岁之间，较其他生殖细胞瘤的年龄稍大。病因迄今未十分清楚，与隐睾、外伤、萎缩和内分泌等因素有关。
以病理组织学特点可分为三个亚型（图1～图3）。
1.典型精原细胞瘤 典型精原细胞瘤占精原细胞瘤的82%～85%。发病年龄多在25岁左右，儿童或60岁以上老人少见。患侧睾丸多呈弥漫性肿大，组织切片肿瘤细胞相当一致，为大圆形或多角形，胞膜清楚，胞浆透明，核大、球形、居中，胞核浓染，肿瘤间质如有淋巴细胞浸润及肉芽肿性反应者，一般预后较好。
2．间变型精原细胞瘤 间变型精原细胞瘤占精原细胞瘤的10%。发病年龄与典型精原细胞瘤相同。切片大部分肿瘤细胞表现为间变或未分化，瘤细胞不规则，大小、形态和染色质部发生变化。恶性程度高，较易发生转移。
3．精母细胞性精原细胞瘤 精母细胞性精原细胞瘤占精原细胞瘤的8%。好发于50岁以上的老人。另一特点是常为两侧性，约占6%。瘤体大、质地软，有黏液样或囊性区。本病不发生在隐睾患者，也不与畸胎瘤混合，不发生转移，预后比典型精原细胞瘤好。
图1 精原细胞瘤图示（引自Natter病理图谱）
A.典型均匀一致的白色；B.结节状改变
图3 典型精原细胞瘤
A.肿瘤细胞巢被有大量淋巴细胞浸润的纤维带所分隔；B.大细胞核、明显核仁、丰富透明胞浆，细胞膜清楚，伴间质炎性浸润
【临床表现】
精原细胞瘤的恶性度较低，生长缓慢，发病至就诊时间往往较长，发病年龄多在20～45岁。临床症状隐蔽，不易引起患者注意，这就要求医生应多加重视，常规检查睾丸，有可能做到早期诊断。常见的症状有：
1.肿块 睾丸肿块发展缓慢，初起时阴囊表面光滑，保持原有形状，以后逐渐增大，变为硬质肿块，出现不规则的结节，多数为实质性，少数有波动感，多因肿瘤实质坏死所致。其他如原有隐睾，突然出现增大的肿块，甚而已有远处转移。
2．疼痛 一般精原细胞瘤并不引起疼痛，初时病人仅有患侧睾丸下坠感，慢慢发展为牵引痛，胀痛等。但当肿瘤实质内出血，睾丸会突然发生疼痛、持续性胀痛、肿大，患侧阴囊红肿，走路或跳动时疼痛加剧。
3．外伤 有些病人常诉说患侧睾丸有外伤史，可能由于睾丸肿大，较对侧下垂，容易受到碰撞。
4．鞘膜积液 睾丸肿瘤伴鞘膜积液少见。如并发鞘膜积水，阴囊肿大，容易混淆诊断。以往采用穿刺抽液后以便触诊，现用超声、CT，无需穿刺就能明确诊断，还能减少肿瘤污染的机会。
5. 乳房增大 如睾丸肿瘤中有生成内分泌的肿瘤组织，可引起乳房增生。询问病史和体检时应加注意。
6．隐睾 隐睾发生肿瘤是正常睾丸的30倍，不论是单侧或双侧隐睾，均易诱发肿瘤。如在6岁之前进行隐睾手术，或可避免，l0岁以后手术，就难防范。
7．胃肠道症状 有些病人诉说下腹部不适、食欲不佳、恶心等胃肠道症状。如再出现腹部肿块，都要怀疑到睾丸肿瘤转移到腹膜后和腹腔内。
【实验室检查】
瘤标测定在精原细胞瘤应作为常规检查，β- hCG可在5%～10%精原细胞瘤中出现。但含量不应超过1μg/L，否则应怀疑有绒毛膜上皮癌的存在。α-FP应为阴性，如含量增加，表示有其他肿瘤混合存在，LDH在晚期精原细胞瘤中80%患者升高，故以此可监视肿瘤。
【超声检查】
1.睾丸肿大 一般患侧的睾丸均增大，视病变范围和程度，常见是中度增大，轻度增大不易引起重视，重度大少见。肿大的睾丸保持卵圆形，包膜光滑完整，较少见到肿瘤突破包膜侵犯到睾丸外组织。
2.低回声 典型的精原细胞瘤病变区是实质性低回声。睾丸未被肿瘤完全占据时，病变部分与睾丸组织尚存在分界，肿瘤病灶区呈低回声，正常睾丸组织回声与健侧睾丸一致。如果病变侵及整个睾丸组织，增大睾丸呈低回声，稍有不均匀。典型的精原细胞瘤为实性，当合并其他类型的细胞时，睾丸回声杂乱不均匀，可有部分液化坏死。
3.血流信号 精原细胞瘤侵蚀睾丸组织，睾丸的基本结构挤压、破坏，睾丸动脉原来的梳状分布错乱，一些闭塞一些扩张，还有一些新生血管。声像图示病变区血流信号增加、杂乱；恶性程度高生长迅速者睾丸血流呈“充血”样改变；睾丸内动脉频谱呈低速低阻型，
Vmax：10 cm/s左右，RI：0.4～0.5范围内（图4～图8）。
4.附睾及鞘膜 精原细胞瘤一般不侵犯睾丸外组织，极少见合并睾丸鞘膜积液。
5.超声造影 精原细胞瘤血供丰富，与健侧睾丸比较，表现为快进快出，均匀性高增强（图9、图10）。
【鉴别诊断】
1.临床诊断 精原细胞瘤的诊断仍以详细的病史及体检为基础。查体可见患侧睾丸弥漫性肿大，表面光滑，质硬。
2.瘤标测定 β- hCG可、α-FP和在5%～10%精原细胞瘤中出现，LDH在晚期精原细胞瘤中80%患者升高。
3.声像图
①睾丸结核 当睾丸结核侵蚀整个睾丸时，回声低弱，不易于精原细胞瘤鉴别，但是结核性疾病是源于附睾，附睾受累较严重；当部分睾丸受结核侵犯时，局部睾丸回声低，边界模糊，但睾丸病变临近附睾病变区；干酪坏死区无血流信号，肿瘤组织内有血流信号。
⑵睾丸炎 急性睾丸炎时睾丸肿大疼痛、充血，睾丸内的血管分布正常；当睾丸内脓肿形成时，中心暗区壁厚，周围血流丰富。
③睾丸淋巴瘤 淋巴瘤侵犯整个睾丸，睾丸明显肿大，血流信号丰富，淋巴瘤在睾丸小隔内增生浸润，一般不破坏睾丸结构，睾丸内动脉分布尚呈正常。睾丸淋巴瘤常累及附睾。
④非精原细胞瘤 非精原细胞瘤为主的睾丸肿瘤，可能残留较多部分的相对正常的睾丸组织；肿大睾丸回声杂乱，不以实质病变为主，而是以液性暗区、囊性、回声不均匀和粗强不等的征象；非精原细胞肿瘤的血流信号较少。
图4 18岁，精原细胞瘤，病变区小灶液化
图5 20岁，睾丸精原细胞瘤周围为正常睾丸组织
图6 28岁，隐睾恶变，低回声，血流丰富紊乱
图7 37岁，睾丸精原细胞瘤伴部分畸胎瘤
图8 28岁，右侧睾丸精原细胞瘤
A.右侧睾丸肿大（10×8×6cm）,实性不均匀；B.睾丸血流信号
图9 30岁，右睾丸精原细胞瘤
A.右侧睾丸肿大，病变侵犯睾丸绝大部分，仅白膜下残留簿层睾丸组织；
B.在注入造影剂后26s，右侧睾丸先于左侧睾丸增强，呈均匀性高增强
图10 36岁，右侧睾丸精原细胞瘤
A~C.右侧睾丸增大，多个实性低回声肿块，血流信号1级；
D.超声造影右侧睾丸先于左侧增强，在30s时消退；E.术后标本，睾丸内多个肿块
【临床意义】
对睾丸精原细胞瘤的诊断，超声具有独特的优势，不仅能发现病变、病变的范围和程度，而其绝大多数能做出睾丸肿瘤甚至精原细胞瘤的诊断，当然依赖于超声医师的经验。
超声的正确诊断，能使患者尽早获得恰当的治疗。超声能了解腹腔、腹膜后、肾门有无淋巴结转移，腹股沟、髂窝的血管旁有无转移淋巴结等病灶，方便术后复查。
{参考：1.诊断睾丸肿瘤的5个90%：睾丸肿瘤90%是恶性，90%是生殖细胞肿瘤，90%是精原细胞瘤或以精原细胞为主的肿瘤，90%发生在单侧和90%发生在青壮年。2.请参考岳林先主编①《实用浅表器官及软组织超声诊断学》，人民卫生出版社2011年第一版（第二版即将发行）；②《阴囊超声诊断》四川科技出版社，2013年出版}。
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