由阿联携手创伤网络学院推出的
《阿联笔记》
书接前文:
昨天我们讲解了固定方式选择和更换
钢板?髓内钉(是否扩髓)?
外固定适应症?外固定转内固定的时机和标准?
今天通过余斌教授的病例来巩固一下吧!
病例1
看个病例,
男性26岁,车祸导致右胫骨开放骨折3小时。
你看术后这些指标都高,所以我们用皮肤潜在的一个撕脱,我们担心有术后感染。
我们当时一个清创,然后进行个有限的内固定加外固定。
当病情平稳以后 5天,我们更换一个内固定,达到一个很好的结果。
你看这个病人,最后术后得到很好的一个愈合。
这个病人主要诊断是右胫骨开放性粉碎骨折,是个Gustilo IIIA型的右腓骨近端骨折,右小腿软组织严重挫伤,所以我们处理的一期清创,有限内固定加外固定支架固定;二期更换钢板内固定,也取到很好的结果。
这是这个病人的经验。
病例2:Michael Nerlich教授赠送
好!
这是一个德国的Michael Nerlich教授,在我们中国来到我们科访问以后,送我们一个病例,
男性18岁,双下肢股骨开放骨折,评分是15分。
那么他急诊行清创,外固定,一侧行外固定一侧行内固定。
三天后病情平稳再更换内固定。
它告诉我们:双股骨开放骨折,双侧同时进行髓内钉治疗,会导致肺栓塞可能性非常大。
为了病人的医疗安全,它分期治疗达到很好的结果。
你看这个患者,术后三周,六周,他的情况几个月就愈合了。
我们从中学到什么?
所以这个病人是,双侧股骨干开放骨折。那么一期清创外固定,加单侧的髓内钉固定,二期再更换髓内钉,达到很好的结果。
对于某些严重损伤病人,整个治疗期间,都无法更换内固定怎么办?
我们只能用外固定支架,做一个终末治疗。
病例3
你看这个患者,
损伤非常严重,整个软组织缺损,骨的缺损。
所以我们只能通过外固定支架,做一个清创,内置固定。
那么二期进行骨搬运,外固定支架做个终末治疗,也取到很好的结果。
这是术后情况。
我们从中学到什么?
从以上病例可以看出,不要为了更换内固定而更换内固定,所有要长期佩戴外固定支架,给患者造成的不便,远小于不恰当内固定所导致的灾难结果。
小结
第一,严重开放性骨折患者,先行外固定,条件允许再更换内固定;
第二,外固定更换内固定时机,应该两周内完成;
第三,我们建议只要病情平稳,感染指标正常,钉道无感染,软组织条件良好,应尽早更换内固定;
第四,一期内固定需要同时满足两个条件:彻底清创和良好的创面覆盖;
第五,如果损伤严重,始终无法更换内固定,那么外固定支架可以作为终末治疗。
下面是2015年,JBJS杂志为开放骨折治疗的一个指南更新。
第一,伤后大于6小时清创,不一定增加术后感染率;
第二,3小时以内,及时使用抗生素能明显减少开放骨折感染率;
第三,开放胫骨骨折,推荐使用髓内钉治疗;
第四,髓内钉的扩髓和非扩髓,目前没有循证学依据;
第五,对IIIA、IIIB型严重污染骨折,伴严重骨缺损的时候,推荐外固定进行终末治疗;
第六,开放骨折宜早期闭合创面。
今天我们用病例讲解了
开放性骨折的固定方式选择和更换
明天的内容不仅丰富
而且是最令人头疼又最至关重要的
术后感染的诊断和治疗
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