作者：张飞 武忠炎 崔泳
单位：新疆医科大学第五附属医院骨一科
原文发表于：中华创伤杂志
一般而言，一台简单的内固定装置取出手术十几分钟或几十分钟即可完成，但遇到螺钉卡死、螺钉帽滑丝及工具不匹配者往往导致内固定取出困难甚至无法取出。内固定物取出困难的概念参考Maehara等⋯提出的定义，结合本组患者特点，将内固定取出困难定义为：在取出螺钉时出现螺钉、螺母与内固定物或骨质卡死，螺钉钉帽内壁损坏、滑丝及内固定取出器械损坏，导致不能通过常规工具取出内固定物，而需要特殊工具或方法才能取出内固定物。既往对于这种情况需要扩大切口充分暴露，或破坏螺钉、接骨板、骨组织，以上操作均会延长手术时间，增加再骨折及感染的风险旧J。笔者回顾性分析我院2010年8月一2015年2月手术取内固定中发生各种内固定取出困难32例患者的资料，现将遇到的常见内固定取出困难原因及取出经验介绍如下。
1．1一般资料
纳人标准：在我院行内固定取出手术发生符合内固定取出困难定义的患者。排除标准：不符合内固定取出困难定义，螺帽内容物清理不充分导致的顶帽滑丝，或应用常规工具或常规方法取出内固定物，取出过程不顺利者。共纳人内固定取出困难患者32例，其中男24例，女8例；年龄23～55岁，平均39岁。普通钢板螺钉12例，锁定钢板螺钉7例，胫骨髓内钉5例，脊柱钉棒系统3例，单独固定的皮质骨螺钉3例，空心钉2例。部位涉及四肢及脊柱，以四肢长骨干最为多见。内固定取出困难类型：螺钉滑丝20例，螺钉卡死4例，工具不匹配或无相关取出工具4例，内固定取出器械损毁2例，空心钉拧不出2例。
1．2手术方法
1．2．1普通钢板或单孑L锁定钢板取出：首先，检查螺钉帽中有无骨痂及残留软组织，清理干净后确认螺丝刀和螺钉帽贴合紧密，或用锤子敲击螺丝刀尾使其与螺钉切合紧密以获得最大把持力。其次，检查螺丝刀的棱角有无圆钝，必要时立即更换。如果螺钉太紧拧不动或松动一下后变滑，可反向拧紧螺钉半圈使其先松动，再缓慢拧出。如果螺钉已经滑丝，经反复尝试仍无法夹持时，可使用反螺纹锥形取钉器破坏尾帽的内六角，反向旋转取出螺钉，如仍无法取出，则先取出容易取出的螺钉，然后应用钨钢钻打磨掉滑丝螺钉的钉帽，取掉钢板，再用环钻或细克氏针打掉螺钉周围骨皮质，侧方敲击螺钉，使其松动，用老虎钳或断钉取出器取出残余螺钉(图1)。注意磨掉钉帽时应用等渗盐水纱布保护周围组织，用大量等渗盐水冲洗降低温度，将钢屑清理干净。如果内六星形螺钉卡死造成螺丝刀损毁者，可使用“内六角”起子取出，因内六角起子的六个角和星形钉帽的六个角对应，用骨锤敲击螺丝刀尾正好可卡人钉帽¨1(图2)。
1．2．2联合孔锁定钢板(有锁定孔及普通孔)取出：如果出现螺帽滑丝，可使用反向螺纹锥取出螺钉。如仍无法取出，则使用普通钻头紧贴锁定螺钉钻孔，并钻透对侧皮质，钻孔后锁定螺钉一侧空虚，适当敲击钢板，使螺钉和钢板整体滑动，螺钉滑人孔道，整体撬出H1(图3)。
1．2．3胫骨髓内钉取出：对于髓内钉尾帽卡死无法取出者，先观察其尾帽内有无螺纹孔，一般使用空心“T”形扳手者均配有内芯螺纹杆，可使用扳手内芯将扳手固定于髓内钉尾帽，反复拧动，使髓内钉松动，然后缓慢敲击扳手尾端拔出髓内钉。对于髓内钉尾帽卡死已拧滑丝者，可暴露髓内钉尾端，寻找锁定孔，或使用钨钢钻于髓内钉近端钻孔创造固定点，将克氏针一端折弯成“鱼钩样”钩住髓内钉近端孔，另一端连接滑动锤取出(图4)。对于髓内钉尾帽可取出，但滑动锤连杆与髓内钉尾螺纹粗细不匹配者，在无匹配工具的情况下，观察取下的尾帽，如果其为空心，可使用1枚大小合适的克氏针穿入尾帽中心孔，并将穿入部分反折成“倒钩”样，克氏针另一端环扎于滑动锤，将尾帽重新拧入髓内钉尾，缓慢敲击滑动锤拔出髓内钉主钉(图5)；如果尾帽为实心，可参照尾帽滑丝取出法取出。对于术中发现髓内钉尾帽特异者，如为少见的“外六形”，无相关取出工具，则只能采用上述尾帽滑丝法取出。
1．2．4脊柱钉棒系统取出：in果椎弓根钉尾帽卡死，或已滑丝，则使用钨钢钻磨断钢棒后再取出残余钢棒与椎弓根连接体(图6)。
1．2．5单枚螺钉取出：如螺钉滑丝，可应用钢锯将螺钉帽锯成“一”字形，再使用“一”字螺丝刀取出，如仍滑丝无法取出，使用钻头紧贴螺钉钻孔直至钻透对侧皮质，然后使用骨膜起子从侧方敲击，螺钉松动后则可取出，此法类似有联合孔的锁定钢板螺钉取出法。或使用环钻打穿一侧骨皮质，使用断钉取出器取出。
1．2．6空心钉取出：多为近端光杆末端有螺纹的空心钉，往往可旋动，但不向外移动，可在旋动螺钉时用骨膜起子沿钉帽撬起，待顶帽露出一定长度后使用老虎钳夹持钉帽边拔边拧取出。
图l 螺钉取出困难时的专业工具。A．反螺纹锥形取钉器； B．反螺纹锥取螺钉； c．环钻；D．断钉取出器图2 使用内六角起子取出钉帽为内六星形的螺钉。A．内六星形钉帽与内六钉帽示意图⋯；B．内六起子可卡入星形钉帽；c．内六起子取出内六星形锁定钉图3有联合孔的锁定钢板，螺钉和钢板出现“冷焊接”时可通过相邻孔钻洞后整体撬出。A．锁定钉相邻孔钻洞：B．敲击钢板，使钢板螺钉整体移动；C．螺钉滑人洞中、撬出。注：图片来源于文献[4] 图4胫骨髓内钉尾帽卡死时的取出方法。A．暴露髓内钉近端锁钉孔； B．克氏针一端制作成钩，钩住近端锁钉孔拔出
1．3观察指标
记录手术时间、术中出血量，术毕麻醉复苏后即刻检查有无医源性神经损伤。术后定期换药观察伤口情况，直至伤口愈合。所有患者行x线片检查，了解内固定有无残留，有无发生医源性骨折，随访内固定取出后钉道愈合情况及肢体功能恢复情况。
以上各种类型困难内固定均被取出，均无内固定物残留及再骨折发生，也未造成医源性神经损伤。普通钢板或单孔锁定钢板共15例(普通钢板12例，单孔锁定钢板3例)，使用反螺纹锥取出者5例，使用钨钢钻打磨掉螺钉帽，再用断钉取出器取出残余螺钉者9例，使用“内六角”起子取“内六星”形螺钉者l例。此类手术时间0．6～2．5 h，平均1．8 h，平均出血量150 ml。术后有1例感染，经清创抗感染治疗后痊愈。随访10～24个月，钉道愈合，肢体功能恢复良好。有联合孔的锁定钢板共4例，使用反螺纹锥取出者l例，使用相邻部位钻孔敲击螺钉滑入孔道后整体撬出者3例。此类手术时间O．8～1．3 h，平均1．2 h，平均出血量125 ml。术后无感染发生。随访ll—18个月，钉道愈合，肢体功能恢复良好。胫骨髓内钉共5例，使用“T”形扳手内芯螺纹杆固定髓内钉后拔出者l例，使用“鱼钩样”克氏针钩住髓内钉近端孔拔出者3例，使用空心尾帽内穿人克氏针折弯成“倒钩”样拔出者1例。此类手术时间1．O一2．5 h，平均1．8 h，平均出血量130 ml。术后l例发生膝关节下方术区感染，经清创抗感染治疗后痊愈。随访8～16个月，肢体功能恢复良好。脊柱钉棒系统共3例，均使用钨钢钻磨断钢棒后取出，其中l例椎弓根钉尾帽为内六星形(美国Stryker公司)，当时l枚螺帽卡死，拧断扳手后无备用扳手，使用“大内六角”螺丝刀取出其余星形尾帽”J，再用钨钢钻磨断钢棒后取出。此类手术时间1．6—2．5 h，平均2．0 h，平均出血量260 ml。术后无感染发生。随访9—10个月，钉道愈合，躯体功能恢复良好。单枚螺钉共3例，l例使用邻近钻孔、侧方敲击松动后取出，另外2例环钻打穿一侧皮质用断钉取出器取出。此类手术时间l一1．8 h，平均1．3 h，平均出血量110 1111。术后无感染发生。随访7～13个月，钉道愈合，肢体功能恢复良好。空心钉共2例，均使用骨膜起子沿钉帽撬起法取出。此类手术时间0．5～1．2 h，平均0．8 h，平均出血量60 rnl。术后无感染发生。随访6～12个月，钉道愈合，肢体功能恢复良好。
图5胫骨髓内钉尾和滑动锤连杆不匹配时的取出方法。A．用克氏针制作倒钩； B．穿入髓内钉尾帽； c．重新安装尾帽；D．克氏针另一端连接滑动锤图6 脊柱钉棒系统取出困难时的取出方法。A．六角起子与星形尾帽； B．六角起子卡人星形尾帽；c．尾帽卡死无法取出；D．用钨钢钻磨断钢棒
临床中内固定装置取出困难时有发生，遇到这种情况，医师在手术台上将面临巨大挑战。笔者总结内固定取出困难的原因如下：
(1)螺丝刀与螺钉不匹配或磨损。目前生产钢板螺钉的厂家众多，标准不完全一致，造成内固定工具不通用；有些患者两次手术不在同一医院，不能明确所用内固定的厂家而导致取出困难，如本组髓内钉取出时遇到的“外六形”尾帽即为外院手术后患者。其次，螺丝刀棱角磨损变钝，与螺钉帽贴合不紧密，把持力不够造成滑丝也会导致取出困难。
(2)医师原因。医师操作不规范，用不合适的钻头钻孔，使用较粗的螺钉或不攻丝直接强行拧人螺钉，使螺钉螺帽毁损甚至螺钉变形”1；锁定钉置人时不使用导向器致锁钉螺纹错位引起冷焊接M1；放置加压螺钉时位置太贴近钢板，强行拧人造成螺钉钉尾与钢板卡死或变形；拧螺钉时未掌握技巧，使用蛮力，未沿螺钉轴线拧，离心性摇摆幅度较大，造成螺钉断裂、滑丝；手术中内固定显露不充分，钉帽内软组织未清理干净造成螺丝刀与钉帽贴合不紧密，把持力不够，造成滑丝。取内固定时医师准备不充分，阅片不仔细，不了解患者体内内固定的特征、生产厂家及型号，工具准备不全或找不到合适工具就盲目操作。本组患者中大多为此原因所致，如普通螺钉或锁定螺钉与钢板卡死，髓内钉尾帽卡死，脊柱钉棒尾帽卡死，拧螺钉时发生滑丝或工具损毁；髓内钉取出时工具不匹配。
(3)患者原因。内固定术后患者过早活动，造成螺钉变形甚至断裂；内固定在体内时间过长，或体力劳动者骨质强度高，螺钉被骨质包埋，取出困难。侯云飞等⋯的研究结果显示，年轻患者及内固定物存留体内时间长均为内固定物取出困难的独立危险因素。本组患者中单枚螺钉取出困难者均为年轻患者，空心钉头端螺纹较深均被骨质包埋承受较大压力。
(4)内固定物材质原因。钛合金的高生物相容性易导致骨质与螺钉体部结合较紧，再加上钛合金材质强度低，螺钉容易滑丝，故导致其取出困难。另有研究表明，钛金属的阳极化处理及涂层技术会促进骨长人钛内固定物的过程¨J，故将其归结为骨长人因素旧J。本组患者中内固定卡死、取出困难者，大多为钛合金材质的钢板螺钉。本组普通钢板或单孔锁定钢板取出、联合孔锁定钢板(有锁定孔及普通孔)取出、胫骨髓内钉取出、脊柱钉棒系统取出、单枚螺钉取出、空心钉取出等均获成功，且无内固定物残留或再骨折发生，也未造成医源性神经损伤。
笔者认为，取出内固定应注意如下几点：
(1)术前认真阅片，充分了解内固定型号，准备好相应工具及备选方案。明确螺钉有无绞锁、折弯，螺钉尾部为“内六”还是“内六星形”，甚至“外六形”螺钉，螺钉为普通螺钉还是锁定螺钉。因术前x线片无法明确螺钉帽凹槽有无损伤，故术前须准备好各种工具，包括电钻、克氏针、钨钢钻、环钻、断钉取出器及反向螺纹锥等器械。
(2)术中充分暴露螺钉帽，清理干净钉帽内的骨质、软组织及钉帽周围的骨痂等影响因素。
(3)使用螺丝刀前观察其棱角情况，如有磨损及时更换，螺丝刀放人钉帽后观察其贴合度，并可用骨锤敲击螺丝刀尾使其贴合紧密获得最大把持力。拧螺钉时，应用力按住螺丝刀尾防止其松动，并沿螺钉长轴方向缓慢用力，避免离心性摇摆。如果螺钉与钢板切合太紧无法拧动，则应及时更换力臂较大的螺丝刀如“T”形扳手，或更换力气大的术者。
(4)遇到螺钉滑丝、螺钉断裂及工具不匹配时一定要冷静，切勿焦躁和使用暴力。首先考虑使用创伤较小的方法，切勿肆意凿除骨质，避免发生再骨折。笔者在术中遇到螺钉滑丝，先尝试应用反向螺纹锥，再选择钨钢钻打磨掉螺钉尾帽使用断钉取出器，最后才使用滑丝螺钉邻近部位钻孔取出。另外，在术中遇到工具不匹配或工具损毁时，笔者或使用现有工具，如“内六角”起子取出“内六星形”螺钉，松动髓内钉后，用“T”形扳手内芯螺纹杆固定于髓内钉尾帽敲击“T”形扳手拔出髓内钉；或使用自制工具，如用“鱼钩样”克氏针挂于髓内钉近端孔，用“倒钩”克氏针贯穿髓内钉尾帽创造固定点拔出髓内钉。
(5)权衡取内固定的利弊，如果强行取出内固定代价太大，如需凿除较多骨质或手术时间太长，创伤太大，而内固定残留对患者影响不大，则可与患者充分交流放弃取出内固定残留物，如断钉等。
(6)手术中对于单独螺钉，需注意定位，尤其对于骨痂及软组织包裹时寻找尤为困难，必要时应用C形臂x线机。取钢板螺钉时，应注意避免遗漏钢板之外的单独螺钉，术中应注意清点螺钉数目，一旦遗漏，术后有可能引起不必要的医疗纠纷。
总之，内固定取出术看似简单，但曾经困惑过或即将困惑成长期的骨科医师。所以，怎样才能顺利取出内固定走下手术台，又能减少创伤，是每一位骨科医师术前应该认真思考的问题。
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