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作者：狄亚龙、韩长旭、任逸众
来源：中华解剖与临床杂志
膝关节动态和静态稳定之间的相互作用是极其复杂的，除交叉韧带和侧副韧带外，还有一些鲜为人知的组织结构可以提高其强度和稳定度。最近有关膝关节前外侧韧带的研究引起了国内外学者的广泛关注。前外侧韧带从Segond于1879年第一次描述，到近几年成为研究重点，经历了100余年。本文在中国知网、万方数据、中国生物医学文献数据库和PubMed数据库分别以'膝关节''前外侧韧带''前外侧关节囊''Segond骨折'和'anterolateral ligament''anterolateral capsule''anterolateral rotatory laxity''lateral structures of the knee''Segond fracture'为关键词查阅1980年1月—2015年10月的文献，共阅读324篇，最终纳入27篇进行分析总结(图1)。本文将从解剖学、组织学、生物力学、损伤诊断及外科重建方面对前外侧韧带进行探讨，进而提高国内同仁对其的认识，在临床工作中引起足够重视。
图1 文献纳入流程图
虽然早已有零星报道提到在膝关节外侧区域存在一个连接股骨和胫骨的韧带结构，但有关此结构的解剖学研究近几年才引起广泛关注。1879年Segond第一次提出股骨和胫骨外侧之间存在一条纤维束。1976年Hughston等在研究膝关节外侧不稳时提出'外侧囊韧带中束'。1986年Terry等将连接股骨和胫骨的结构描述为髂胫束的膜骨层，还将其称为'某种形式的前外侧韧带'，是髂胫束浅层和深部的结合。1987年Irvine等称连接股骨和胫骨的结构为'右前斜束'，且认为它与Segond骨折相关。直到2007年Vieira等第一次使用'前外侧韧带'这个术语来命名连接股骨和胫骨的韧带结构，从此'前外侧韧带'得到了广泛认可。但是，以上研究并没有对此韧带进行精确测量。
2012年Vincent等对30名关节炎患者行膝关节置换术时注意到前外侧韧带是连接股骨外侧髁、外侧半月板和外侧胫骨平台的连贯结构，是关节囊的一部分，并且在10例新鲜冰冻尸体上得到了印证；研究结果显示，当膝关节屈曲90°时，前外侧韧带起源于腘肌腱止点前方且有纤维与其混杂，止于外侧半月板和关节线下方5 mm处Gerdy结节的后方，该结构相对平坦，平均宽度为(8.2±1.5)mm，厚度为2～3 mm，平均长度为(34.1±3.4)mm。Claes等对41例尸体进行解剖研究，其中40例明确地辨认出了前外侧韧带，认为其起源于股骨外侧髁的凸起(外侧副韧带的前方，腘肌腱止点后方)，并且与外侧副韧带起源有纤维的混杂，止于胫骨前外侧的Gerdy结节和腓骨头之间，是一条独立于髂胫束的韧带。此研究提供了前外侧韧带详细的解剖特征。至此，膝关节前外侧该结构无可争议地被称为前外侧韧带。Sonnery-Cottet等于2014年提出在关节镜下如何定位前外侧韧带，这为前外侧韧带的检查提供了一个安全、直观、可重复的方法。
虽然多数的研究认为前外侧韧带是一条独立的韧带，但也有学者认为前外侧韧带是髂胫束的一部分或者关节囊的一部分。与Vincent等的研究不同，Claes等认为，前外侧韧带近端起源于腘肌腱止点的后方，外侧副韧带的前方，远端胫骨止点位于Gerdy结节后方，与髂胫束无纤维连接。此外，有关前外侧韧带的附着部位也存在有争议。一些研究者认为，前外侧韧带的一个附着部位在外侧半月板之间；而另有研究者认为，虽然前外侧韧带有分支止于此，但止点不在外侧半月板；还有的研究者认为，前外侧韧带的大部分纤维连接半月板组织后没有中断，一直延续到达胫骨平台。根据既往研究，笔者认为，前外侧韧带解剖结构或许存在一定变异，今后需采用更科学、更完善的方法进行更大样本量的深入研究。
Vincent等观察到前外侧韧带横断面由松散的滑膜结缔组织包围，尤其在外侧半月板以上纤维结缔组织非常丰富，约占韧带横截面积的20%，在邻近纤维核心部分有明显的神经和脂肪组织分布；纵切面显示有平行的波浪状胶原纤维。Helito等采用HE染色对韧带结构进行分析后发现，前外侧韧带由大量致密纤维结缔组织和少量细胞结构组成。Caterine等采用比较独特的对照方法研究发现前外侧韧带与前交叉韧带结构一样，在纵切面都有平行的波纹状胶原束以及包含胶原纤维细胞核的致密结缔组织，横断面有大小不一的胶原囊泡。以上研究通过观察微观结构，确定组织类型符合韧带组织的特征，为前外侧韧带的判断提供了组织学的依据。
生物力学研究以解剖为基础，可为手术治疗提供指导。Monaco等研究发现，前交叉韧带主要限制胫骨前向平移，几乎不影响膝关节的旋转稳定性，而前外侧韧带损伤后膝关节从屈曲0°到60°胫骨内旋逐渐增加；离断前外侧韧带与切断前交叉韧带相比，轴移试验等级会增高。Parsons等使用机器人技术对前外侧韧带的生物力学功能进行了研究，结果显示：内旋作用下膝关节屈曲角度越大前外侧韧带对膝关节稳定性的贡献越大，当膝关节屈曲超过30°时前外侧韧带维持膝关节稳定的作用超过前交叉韧带；在前抽屉试验中，膝关节屈曲任何角度下前外侧韧带维持膝关节稳定的作用都低于前交叉韧带。Zens等使用聚二甲基硅氧烷计测量了前外侧韧带在机械应力下的变化，结果显示，随着膝关节屈曲角度增加前外侧韧带张力增加。
Monaco等对尸体进行解剖，采用逐步离断韧带的方式对前外侧韧带的生物力学进行了研究，其结果与Parsons等保持膝关节韧带完整情况下的研究结果一致。虽然二者采用的方式不同，但得出相似的结论：前外侧韧带对维持膝关节内旋稳定有重要作用。
4.1 影像学检查
Claes等在30例尸体研究中发现，前外侧韧带是连接在股骨外侧髁和近端胫骨前外侧的独立结构，并测量出其中心距Gerdy结节中心的平均距离是(22.0±4.0)mm；对29例X线证实为Segond骨折的患者通过MRI进行了测量，得出前外侧韧带中心距离Segond骨折块中心的平均距离是(22.4±2.6)mm，以上两个数据的差异并没有统计学意义，或许可以认为X线中观察到Segond骨折可间接诊断前外侧韧带损伤。Caterine等认为，前外侧韧带MRI冠状面显示为一束低信号带，近端附着点与其他韧带紧密相连，因此不容易辨别，可看到有纤维束与外侧副韧带相交；然而，胫骨止点比较容易辨别，止于胫骨外侧，中间则有纤维接近外侧半月板。还有研究显示，前外侧韧带损伤时轴位MRI T1WI可显示Segond骨折，冠状位T2WI显示胫骨外侧高信号，骨髓水肿伴积液，低信号带纤维束松弛。Cianca等用超声检查了1名52岁男子的外侧膝，发现了前外侧韧带，观察到韧带通过外侧半月板并平行于髂胫束走行，止于胫骨近端临近Gerdy结节，认为前外侧韧带在膝关节屈曲90°且胫骨内旋位最容易观察。
4.2 临床查体
前外侧韧带损伤的诊断不仅要有影像学依据，还要结合临床查体来确诊。轴移试验是测试膝关节旋转不稳较为可靠的方法。当前外侧韧带损伤时，膝关节内旋稳定性减弱，轴移试验阳性，且较单纯前交叉韧带损伤时轴移试验阳性等级更高。Hoshino等提出了标准化的轴移试验，并通过在膝关节连接一个装置用iPad程序来记录外侧膝旋转时的图像，进而分析轴移现象，这为定量轴移试验提供了一个简单准确的测量方法。
近年来，学者们发现前外侧韧带合并前交叉韧带损伤时，单纯行前交叉韧带重建术后膝关节仍存在一定的旋转不稳；因此，一些研究者开始将研究重点转移到前外侧韧带。单纯前外侧韧带损伤少见，大多数情况下合并关节内其他结构的损伤，尤其是前交叉韧带。文献统计显示，单纯前外侧韧带损伤一般多见于未成年人，伴发前交叉韧带损伤的发生率高达75%～100%，合并半月板损伤的发生率则为66%～75%。对于前外侧韧带损伤应该早期诊断、早期治疗。
关节外肌腱固定术在19世纪70年代开始流行，其目的是恢复膝关节的旋转稳定性，这对少数旋转运动要求较高的患者来说是十分重要的。关节外肌腱固定的效果已经过广泛的评估，有研究认为，它能够在Lachman试验时更好地控制胫骨旋转和位移。Monaco等认为，关节外肌腱固定是减少胫骨旋转和控制轴移现象一个关键因素。随着关节镜下前交叉韧带重建术的建立和发展，有学者提出，单纯前外侧韧带损伤治疗原则为关节外前外侧韧带固定，前外侧韧带合并前交叉韧损伤时应行关节内前交叉韧带重建及关节外前外侧韧带固定。
对于前外侧韧带损伤后旋转不稳的患者，关节内外重建更符合膝关节运动标准，因为：一方面，外侧重建对胫骨内旋提供了有效的控制；另一方面，当关节内移植物失效时，肌腱固定术为膝关节的稳定提供了另一道'防线'。Duthon等研究已经发现，关节外肌腱固定至少可以减少关节内移植物压力。
综上所述，前外侧韧带近端起源于股骨外侧髁腘肌腱止点附近，远端止于Gerdy结节外侧，该结构有助于维持膝关节内旋稳定性。前外侧韧带损伤的诊断不仅依靠影像学辅助检查，还要结合临床查体，前外侧韧带损伤时轴移试验阳性等级更高。前外侧韧带损伤应该早期诊断、早期治疗。目前对其损伤后治疗方式主要为关节外肌腱固定，尚无统一定论，有待进一步深入研究从而更好指导临床工作。
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