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「急性单纯性下胫腓联合损伤」是一种比较容易漏诊的踝关节扭伤。我们将通过系列文章，从基础理论、分类和诊断技能及治疗方案等几个方面的综合研究结果来介绍这种特殊类型的足踝损伤。
今天是第二篇：「急性单纯性下胫腓联合损伤的分类与诊断」。
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关于这种特殊的踝关节损伤，在上一篇文章中，我们介绍了急性单纯性下胫腓联合损伤的基础理论【点击回顾：基础理论】。今天我们继续介绍分类和诊断部分的内容。
既往有多篇文献对急性单纯下胫腓联合损伤的分类进行报道，多位学者提出了各自的分类方法。但都没有得到广泛的认同，每种方法都有各自的不足。
▲ 各种急性单纯性下胫腓联合损伤的分类方法
分类标准可以基于X线、MRI以及临床症状和体征。最佳分类方法应该考虑以下条件：
症状的持续时间
累及韧带的数量
损伤的程度
累及韧带的类型（下胫腓联合韧带、内外踝韧带）
踝关节分离程度
ESSKA-AFAS提出的共识认为，急性单纯下胫腓联合损伤可以分为稳定型和不稳定型。不稳定型的损伤又可以分为潜在和明显下胫腓联合分离。
稳定型的损伤指下胫腓前韧带损伤伴或者不伴骨间韧带损伤，三角韧带完整。
潜在下胫腓联合分离的特点是下胫腓前韧带断裂伴或不伴骨间韧带和三角韧带损伤。常规X线检查无异常，而应力位X线、MRI或关节镜检查可以发现上述损伤。
明显下胫腓联合分离的特点是下胫腓韧带和三角韧带断裂，通过常规X线检查即可发现。
急性单纯下胫腓联合损伤的早期诊断和分型是基于对损伤机制的熟练掌握、仔细的查体以及对相关韧带、踝穴关系合理的影像学检查。
当患者主诉踝部扭伤时医生都应该考虑是否存在下胫腓联合损伤，特别是外旋、外翻暴力导致的踝扭伤。典型的体征包括局部肿胀、下胫腓前韧带处压痛、关节松弛及负重站立障碍。
下胫腓前韧带处压痛是此类损伤的典型特征，阳性预测值高达70%。下胫腓联合损伤越重，压痛点越靠近近端。相对于外踝扭伤，这类损伤踝部的肿胀和瘀斑程度较轻。伤后踝关节在矢状位上的活动因疼痛受限，特别是踝背伸时疼痛加剧。
有几种特殊的查体可以用于诊断下胫腓联合损伤，但临床相关性目前尚不明确。
● Cotton试验和腓骨移位试验
Cotton试验：指检查者一手固定胫骨远端，一手推移足跟部。
腓骨移位试验：指检查者一手固定胫骨，一手前后推移腓骨。
上述两种检查发现移动度较健侧增大或有明显松弛感为阳性。因为这两种检查是基于检查者的主观判断，每个人对松弛感的体验不同，所以容易出现假阳性结果。
● 挤压试验和外旋应力试验
挤压试验：指在小腿近端三分之一侧从内外侧挤压胫腓骨，引起远端的胫腓间隙增大，当下胫腓前韧带处引出疼痛为阳性。
外旋应力试验：指屈膝90°时，一手固定踝部，一手从中立位外旋足部，下胫腓前韧带或后韧带处出现疼痛为阳性。
有些研究认为挤压试验和外旋应力试验在诊断下胫腓联合损伤合并外侧韧带损伤时敏感度不高，但特异性较高。
▲ 外旋应力试验
● 背伸试验
由Ward提出的背伸试验指当挤压内外踝以稳定下胫腓联合时，被动背伸踝关节的活动度会较挤压前增加，同时疼痛也会减轻。但背伸试验对轻度损伤的判断效果不佳。
● X线检查
X线检查必须包括患侧和健侧肢体的踝关节的前后位、侧位和踝穴位。前后位及侧位片拍摄应包括腓骨全长以明确是否存在高位腓骨骨折。单腿负重位片检查可以移位更加明显，但不是每个患者都能耐受。外旋外展应力位可以让距骨外翻或下胫腓分离更加明显，但有可能会带来二次伤害，目前尚有争议。
▲ 踝前后位，侧位，踝穴位的拍摄方式
在X线片上可以观察踝穴是否对称、内侧间隙、胫骨结节与腓骨的重叠阴影、下胫腓联合间隙。
▲ 图中AB连线为胫腓间隙（TCS），CB连线为胫腓重叠（TFO），EF为内踝间隙（MCS）
胫腓间隙（Tibiofibular clear space， TCS）指胫骨远端关节面以上1cm处，腓骨内侧缘与胫骨后方外侧缘（其延伸至腓骨切迹）之间的距离；
胫腓重叠（Tibiofibular overlap, TFO）指胫骨远端关节面以上1cm处腓骨远端与胫骨前结节之间的最大重叠距离；
内踝间隙（Medial clear space， MCS）指距骨穹隆水平以下5mm处，距骨内侧缘与内踝外侧缘之间的距离。
Harper和Keller提出了诊断下胫腓联合分离的3条放射学标准：①在前后位上TCS>6mm；②踝穴位TFO<>；③在前后位上TFO<>或腓骨宽度42%。上述任何1条成立，下胫腓联合分离即可诊断。
ROSE等认为无腓骨骨折时MCS>5mm，提示下胫腓联合损伤伴三角韧带损伤，并且指出MCS增大是判断下胫腓联合分离最可靠的X线片表现。Micheal等提出外旋外翻应力造成MCS增宽超过1mm即提示潜在下胫腓联合损伤。
● MRI
对于稳定型下胫腓损伤和潜在下胫腓分离，X线检查往往不能及时发现。MRI对急性软组织损伤诊断的灵敏度和特异性接近100%。
下胫腓前韧带和后韧带断裂、骨挫伤、软骨损伤、下胫腓不匹配及撕脱性骨折在MRI检查中可以容易发现。Ryan等发现常规MRI冠状位上出现Lambda征对下胫腓联合急性损伤的诊断具有提示意义。
● CT及超声
CT扫描可以发现撕脱性骨折、下胫腓不匹配，可以作为诊断下胫腓损伤的补充手段。
动态超声作为一种无辐射、快速方便、价格便宜的检查方法也可以用于检查韧带完整性（特别是下胫腓前韧带）。
文章预告：
「急性单纯性下胫腓联合损伤」——治疗方案
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