咳嗽之辩证论治(全文)

【关键词】　外感咳嗽；内伤咳嗽；辨证论治

咳嗽是呼吸科常见症状，相当于西医的上呼吸道感染、急慢性支气管炎、支气管扩张症、肺炎等多种疾病；本症虽非大病，但治不得法，缠绵难愈。根据《内经》云：“咳证虽多，无非肺病”，本病以外感、内伤二证括之。外感咳嗽必由皮毛而入，内伤咳嗽多属脏气所伤。其治疗大法：外感者邪自外而入，治当以辛温，邪得温而自散；内伤者，阴气先伤于内，治以甘平养阴，阴气复而嗽自平。本人在临症中对于咳嗽的辩证治疗有很多心得体会，写与大家分享。

首先，外感咳嗽多与时令有关，就一般而言，冬多寒、春多风、夏多热、暑多湿、秋多燥；但可有兼夹，时令亦不可尽拘。诚如张石顽论治咳嗽云：“治表邪者，药不宜静，静则留恋不解，变生它病。故忌寒凉收敛，经所谓肺欲辛者是也；治里证者药不宜动，动则虚火不宁，燥痒愈甚，故忌辛香燥热，所谓辛走气，气病勿多食辛是也。然治表者，虽宜动以散邪，若形病俱虚者，又当补中益气佐以和解。倘专于发散则肺气虚弱，腠理益疏，邪乘虚入，病反剧增也。”［1］此论颇有实践意义，我深有同感。在临症中风寒咳嗽最为常见，治以辛温宣肺，处方为三拗汤之类，一汗而愈；兼喘者，麻黄为必用之药。对于表寒里饮之咳嗽，多见于慢性支气管炎、肺气肿等病人，内有痰饮，复感外邪，治以小青龙汤解表化饮止咳，张锡纯前辈对于此方独有会心，谓服用小青龙汤后喘证复发不巩固者，为正气不敛也，创立从龙汤，以龙骨、牡蛎敛正气，半夏、苏子降气平喘防复发。对于内有痰饮宿疾的病患，咳喘症状则不易根治，遇寒而发，此类患者则采取张琪教授的治咳之法，在小青龙汤的基础上，仿照张景岳金水六君煎的立意，酌加熟地、寸云、仙灵脾、枸杞子等药，以助肾中元阴元阳，补肾纳气止咳。对于伤风咳嗽我多采用岳美中教授的止咳汤治疗，方中“荆芥疏散外邪，前胡、白前下气祛痰；浙贝治外感咳嗽，合杏仁利肺气，橘红为咳而喉痒者必用，连翘、甘草解毒，百部镇咳，桔梗排痰，茅根清肺热，紫苑止咳”［2］。此方四季通用，对于感冒后咳嗽尤为适宜。对于风燥咳嗽我多采用桑杏汤加减，润燥止咳，宣肺祛风。若干咳，咳痰不爽则与燥咳稍异，加用岳美中教授的利肺汤，方中“沙参补益肺气，马兜铃开豁结痰，一开一合；山药补肺虚，牛蒡子散结气，一补一泻；桔梗祛痰，枳壳下气，一升一降；橘红止喉痒，白薇通鼻塞，杏仁、贝母、甘草止咳痰”［2］。此方对于咳痰不爽、干咳久治不愈疗效甚好。

其次，内伤咳嗽多为脏气所伤，《内经》云：五脏六腑皆令人咳，非独肺也。因此，对于内伤咳嗽的治疗应遵循“脏腑辨证为纲，虚实寒热为目”的原则。其肺咳者有寒热虚实之分，肺虚寒采用苓甘五味姜辛汤加人参或用甘草干姜汤加五味子、米壳颇效，亦可用桂枝加厚朴杏仁汤，此类患者多见于肺气肿及慢性支气管炎的病人，平素痰多气喘，入冬发作，辨证要点必须无里热症方可用之。肺热证多为痰热壅肺，治以清肺化痰；方剂多采用清金化痰汤合小陷胸汤加减。对于肺阴虚之咳，注意养肺阴而兼收敛，多采用沙参麦冬汤、百合固金汤、桑杏汤之类；但“阳虚易补，阴虚难调”，临床中运用养阴润肺方剂疗效不能尽如人愿。则予养阴止咳剂之中兼以收敛，常用的收敛药有五味子、米壳、诃子、生牡蛎等。临症选加2至3味，但米壳应为必用之品。张锡纯曾说：“治虚劳咳嗽，用山药、枸杞、地黄、玄参而不止者，加米壳二三钱，可立见成效。”［3］足见米壳敛肺之功，理当首选。肝咳者，多为肝火犯肺、木火刑金证；临床多见于肺结核、支气管扩张或感染等病，治以泄肝保肺，清热宁金；方以泻白散加味，酌加降香、郁金、代赭石、白芍等疏肝镇逆之品，与清热保肺之品相配伍，适合本症之病机。脾咳者属于痰饮病的范畴，“脾为生痰之源，肺为储痰之器”，本病无里热者，可选用张锡纯的理饮汤，此方为苓桂术甘汤加味，配以川朴、陈皮、干姜、白芍，使用时注意有咳嗽、短气、胸满，痰多清稀、咳吐不爽等症，脉多弦迟细弱或浮大无力，舌苔白滑或厚腻。若兼痰热者，多见于慢性支气管炎、肺气肿感染之症，多选用“清气化痰汤加味”，方中以胆星为君，臣以黄芩、瓜蒌，佐以枳实、陈皮、杏仁、茯苓、半夏，共奏清热化痰、理气止咳之功，可酌加桑白皮、鱼腥草等清热利肺之品。诚如《素问.咳论》谓：“心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状”；其多见于肺心病心衰之候，病机为心气不足、心阳衰微，血运受阻，治疗用真武汤加味，酌加参脉饮、丹参、红花、桃仁等益气活血之品；并发感染者，在上方的基础上加用鱼腥草、公英、双花、桑皮等清热解毒之品。“肺为气之主，肾为气之根”，肾咳者多为肺肾两亏，临症多见于支气管哮喘、肺心病，采取肺肾同治，上则温肺化饮，下则补肾纳摄；采用小青龙汤、都气丸化裁；然而本症不只一派寒象，而且兼有下虚上实、下寒上热，其下虚、下寒者肾阳虚，上实上热者，痰饮郁而化热，因此临床既要重视温补肾阳，同时不能忽视清泻上热，运用温补肾阳之药时，佐以少量黄芩，籍黄芩苦寒沉降之性，引温补药直入下焦温补肾阳，使温补药只能温下寒，而不致使上热“火上加油”，温下寒与清上热两不相碍。五脏六腑皆令人咳，莫不“聚于胃，关于肺”。治疗“内伤咳嗽时要注意顾护脾胃，在使用化痰祛邪不宜过用辛燥，以免耗气伤阴；滋阴时慎用寒凉，以甘平养阴为佳，佐以甘淡实脾，以免纯阴碍脾；治湿之要在于淡渗，不可纯用甘酸腻浊之药，以免壅其湿而增其咳。”［4］

最后，外感咳嗽若失治、误治，反复发作，可转为内伤咳嗽，二者治疗有别。治外感者，忌敛涩留邪，应当因势利导，宣畅肺气则咳嗽自止；内伤咳嗽，忌辛温耗散，宜从整体出发，脏腑辨证，祛邪止咳、扶正补虚，标本兼顾。因此治疗咳嗽要审证求因，切勿见咳止咳。以上为本人治咳之经验，仅供大家临症参考。

参考文献

［1］　张璐.张氏医通.咳嗽［M］.北京：人民卫生出版社，2006，（12）：144-145.

［2］　中国中医研究院编.岳美中医案集［M］.北京：人民卫生出版社，2005，（10）：110-111.

［3］　张锡纯.医学衷中参西录［M］.石家庄：河北科学技术出版社，2002，（1）：308-309.

［4］　田德禄.中医内科学.咳嗽［M］.上海：上海科学技术出版社，2008，（6）：70-71.