甲状腺乳头状癌是甲状腺癌中最常见的类型，约占甲状腺癌的60%左右。术前正确诊断率较低，往往由于甲状腺其它疾病行甲状腺切除术后病理标本检查时发现，现将就甲状腺乳头状癌的病理诊断作一综述。
流行病学
甲状腺癌的病因目前尚未清楚，甲状腺癌的发生受不同的癌基因，多种生长因子和各种环境因素的影响，比如各种电离辐射、高碘摄入及家族因素等，女性激素也是诱发甲状腺癌的重要因素之一,1,。乳头状癌男女之比高达1:8，究其原因，相对性缺碘仍是主要原因，因女性在妊娠、哺乳期对甲状腺激素及碘的需求量增加，如体内甲状腺激素水平低下，反馈于下丘脑及脑垂体，其分泌促甲状腺激素(TSH)增多，后者促进甲状腺滤泡上皮增生，如此反复增生与复旧，久之形成结甲，甚至发生癌变。
临床特点
甲状腺乳头状瘤的首发症状为颈部无痛性肿块，随吞咽上下移动，女性为男性2,5倍，任何年龄都可以发生，一般以40岁以上多见，儿童少见。病程长短不一，10天,10年。甲状腺乳头状癌，有的早期发病，且多数伴区域淋巴结转移，而也有生长缓慢，甚至终生隐匿者; 有的病变虽小或触不到，却已发生淋巴结转移，也有病变较大，但甚少转移等,2,。
诊 断
本病由于临床症状、体征不明显及不典型，各种影像学检查也不能发现典型的形态特点，以致于临床诊断困难，经常被误诊为良性病变。常见的临床特点为单发的颈前的肿块逐渐增大并固定，有的伴有颈部淋巴结肿大;多数以甲状腺结节就诊，生长缓慢。B超常显示为实性的，边界不清的占位，SPECT经常显示为冷结节;可用B超引
更多专业、稀缺文档请访问——搜索此文档，访问上传用户主页～ 导下的细针穿刺，可以提高术前诊断率。一般乳头状癌细针针吸细胞学检查诊断正确率为92.1%。
病例类型
甲状腺癌的病理类型分为3个类型，即经典型乳头状癌、滤泡型乳头状癌癌、囊性乳头状癌。乳头状癌占甲状腺癌的60%,70%，是最常见的甲状腺恶性肿瘤,3,。2004年WHO又将甲状腺乳头癌分为经典型和15种组织病理学变异型，包括滤泡型、嗜酸细胞型、弥漫硬化型、高细胞型、柱状细胞型、实体型、筛状型、乳头状癌伴筋膜炎样间质，乳头状癌伴局灶岛状成分，乳头状癌伴鳞状细胞或粘液表皮样癌，乳头状癌伴梭型细胞和巨细胞癌，乳头状癌和髓样癌联合变异，将具有细胞核特征的各种变异型甲状腺癌均归为乳头状癌,4,。
病理特点
眼观:甲状腺乳头状癌通常呈结节状，切面灰白色，质地较硬，常伴有钙化或骨化。甲状腺乳头状癌生长方式多样，多为向周围组织星芒状浸润性生长，也有被纤维组织包裹的局限性生长。乳头状癌有时合并囊性变，囊腔内可见残留的乳头状结构，囊腔液稀薄呈血。
镜检:甲状腺乳头状癌细胞学特征为镜下见呈乳头状结构的组织碎片和特征性细胞核，如毛玻璃状核、核沟、核内包涵体等特点。乳头分支一般细长，且有较细的纤维血管中心，有的间质显著水肿，乳头变得粗大。其乳头状结构是由富含血管的纤维结缔组织轴心外覆单层或假复层上皮细胞所组成。其间质经常可以见到见水肿以及数量不等的淋巴细胞和浆细胞浸润，还可有大小不一的滤泡状结构和实体状、岛状或小梁状结构。
细胞异型特点:肿瘤细胞常具有异型性，形态多样，一般为毛玻璃样核、核沟、核重叠结构所组成，它是甲状腺乳头状癌的特征性形态结构，一般认为具有诊断意义。毛玻璃状核:肿瘤细胞胞浆嗜酸或透明，胞核比例增大，而且常含有低密度的染色质，呈毛玻璃状，部分可见核沟及核内假包涵体，核膜厚;在甲状腺乳头状癌诊断中，认为具有决定性意义。核沟多出现在卵圆形和梭形核，表现为纵贯核长轴的核膜内陷或核膜折叠。这种内陷包涵入了胞质成分，称之为核内假包涵体。几乎所有的甲状腺乳头状癌都有核沟出现，核内假包涵
更多专业、稀缺文档请访问——搜索此文档，访问上传用户主页～ 体>90%病例中出现,5,，沙粒体的出现可作为甲状腺乳头状癌非常重要的诊断线索，如果沙粒体的数目足够多X 线片检查可提示诊断,6,。术前彩超检查中病灶内的微钙化是其特征性的表现,7,。甲状腺乳头状癌的CT表现具有一定的特征性，多以密度不均、形态不规则、边缘不清楚、微钙化为表现特征,8,。
鉴别诊断
甲状腺乳头状癌与乳头状增生类疾病的主要鉴别点应该包括以下几种特点:?常具有真乳头形成、其分枝分级比较多、较密集分布，其乳头比较宽而大，轴干由纤维血管组织所构成，轴干中无残留的甲状腺滤泡，没有间质水肿;?甲状腺乳头状癌无包膜(除了包膜型乳头状癌);?癌性乳头的特点为轴干可以见到无残留的甲状腺滤泡，而增生的乳头轴干中可以见到残留的滤泡;?癌性乳头轴干无间质水肿，而增生乳头的轴干多呈现有间质水肿;?癌性乳头常见砂粒体，这是它的特征性形态结构，具有诊断意义，增生乳头无砂粒体;?乳头状癌常见间质纤维组织增生，增生乳头无间质反应;?上皮核内呈现毛玻璃样改变，其核沟及核内有假包涵体形成。
临床上甲状腺上皮乳头状增生类疾病且应与乳头状癌相鉴别的疾病包括:?结节性甲状腺肿;?嗜酸细胞型滤泡状肿瘤;?甲状腺弥漫性乳头状增生;?未经治疗的甲亢。
与结节性甲状腺肿鉴别:结节内滤泡大小不等，上皮可有增生形成假乳头，即乳头分枝少、稀，轴干中常见残留的滤泡，轴干间质水肿，纤维组织增生不明显，增生的滤泡可被粗大，形成瘢痕样组织，间质有钙化，有时滤泡可形成不完整结节，伴有乳头状增生，很像乳头状微癌，但结节仍维持假小叶，无放射状浸润生长，间质点状钙化，并不形成砂粒体瘤乳头状型，结节性甲状腺肿有时可见包膜完整的乳头状结构，但其实质仍是增生而非肿瘤。
与嗜酸细胞型滤泡状肿瘤鉴别:此时肿瘤常有明显大的乳头结构和胶质内砂粒体，嗜酸细胞型滤泡状肿瘤是由嗜酸性细胞组成的，但是它甲状腺乳头状癌相比无典型的乳头状结构，即无复杂的分支和纤维血管的中轴，这是与嗜酸细胞型乳头状癌相区别的重要特点。
与甲状腺弥漫性乳头状增生鉴别:此时甲状腺对称性肿大，但
更多专业、稀缺文档请访问——搜索此文档，访问上传用户主页～ 无结节形成。可见滤泡的上皮呈高柱状，细胞核位于基底部分，可见到有核分裂现象，但不呈病理性核分裂。可以见到上皮的形成以及有许多无分枝的乳头突入滤泡腔内，胶质明显减少，呈 稀薄样，胶质周围可以见到一些空泡。血管充血，间质内也可以淋巴细胞浸润，并可形成淋巴滤泡。
与未经治疗的甲亢鉴别:此时组织学形成基本上于甲状腺弥漫性乳头状增生一样。甲状腺腺瘤乳头状型有完整包膜，也就是说无包膜、血管、神经及周围组织浸润，常呈现为囊性结构，此时必须经过大量切片证实，假如无浸润现象时方可确诊。
有时假如结节性甲状腺肿或甲状腺腺瘤内出血形成时、其结构跟甲状腺乳头状腺癌中的真乳头结构非常相似，这时就易发生混淆，确诊难度就增。此时用免疫组化标记来鉴别，RET及CK 19基因在甲状腺乳头状腺癌中的表达率一般明显增加，认为具有一定的诊断价值。各种甲状腺疾病临床上做冷冻病理诊断时，也可以会呈现假阴性或假阳性，这就说明了用甲状腺冷冻切片技术在此种疾的诊断有很大的难度,9,。假如甲状腺乳头状癌发生囊性变时，周围就会有一层非常薄的纤维结缔组织所包围，即形成假性包膜，囊内可见有棕褐色液体存在，假如取材标本局限时，很容易误诊断为滤泡性腺瘤;有时候甲状腺乳头状癌可以发生颈部淋巴结转移，此时也可发生囊性变，少数情况下，转移常常只会累及一个颈部淋巴结，假如又加上囊性变时，易误诊为鳃裂囊肿,10,。
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