原发性甲状旁腺功能亢进（PHPT）是由于甲状旁腺本身病变 (肿瘤或增生) 引起的甲状旁腺素（PTH）分泌过多，通过对骨和肾的作用，通常会导致高钙血症和低磷血症。然而，临床上有一部分病人，血钙水平却是正常的。那么，作为临床医生，我们该怎么办呢？一起来看看来自英国伯明翰伊丽莎白医院内分泌科的 Gittoes 教授发表在 Clinical Endocrinology 上的这篇文章，或许就会有答案。
如何评估甲旁亢患者血钙水平是否正常？
为明确血钙水平，应使用以下公式进行校正：
校正血清钙（mmol/L）＝测量血清钙+[（40-白蛋白 g）x 0.02)]
第四届国际无症状性甲状旁腺功能亢进研讨会上推荐使用上述方法对血钙水平进行评估，合并低白蛋白血症的患者，通过校正后可能会发现血钙水平过高。离子钙 （iCa） 浓度的测定不作为常规推荐，但既往存在甲状旁腺肿瘤患者通过测定离子钙浓度进而发现高钙血症的病例。
通过 POC 血气分析仪即可方便获得血浆离子钙测量值和校正值，但离子钙在酸中毒患者中浓度升高，故准确性较差。在紧急情况下，POC 血气分析仪测量出的血浆离子钙浓度还是非常有用的。例如合并低白蛋白血症时，校正血清钙浓度也不够准确，此时，需测定离子钙浓度。
血钙正常甲旁亢的病因诊断：检测 25OHD 的意义
血钙正常的甲状旁腺功能亢进症常继发于维生素 D 的缺乏，临床上，通过测定总 25OHD 浓度来评估患者的维生素 D 水平。
当 25OHD 浓度超过 50nmol/L ，骨骼健康水平达人群的 97.5% 以上时，几乎不出现因维生素 D 缺乏引起的血钙正常甲旁亢。在大规模人群研究以及绝经后女性亚组研究中，已发现 25OHD 浓度与 PTH 水平呈现负相关，但并没有一个确定的 25OHD 值提示 PTH 的异常增高，膳食中钙、镁摄入量等许多其他因素，都会有一些交互影响。
英国国家骨质疏松协会推荐有临床症状者口服维生素 D 在 6-10 周负荷剂量 300,000 IU ，症状较轻者 800 IU/天，最大剂量 2000 IU /天，没有负荷剂量。以上治疗均应 1 个月后复查血钙水平。一些血钙正常的甲旁亢患者，维生素 D 治疗后，复查血钙水平出现增高，从而可排除原发性甲旁亢。
处理血钙正常的甲旁亢应注意什么？
1. 首先，在临床上，血钙正常的甲旁亢极易漏诊，血钙水平正常通常不会去检测 PTH，所以，在一定程度上，对血钙和 PTH 的检测决定了诊断和治疗的方向。
2. 在慢性肾脏疾病管理指南（KDIGO）中，同样对甲旁亢的管理做了推荐（详见表 2），指南推荐 CKD3-5 期，PTH 理想水平未知的患者应评估维生素 D 水平以及是否存在高磷血症。同时，进行骨化三醇治疗后，应定期监测 PTH 水平是否出现下降。CKD5 期进行透析的患者，因缺乏严格控制 PTH 可带来骨质及心血管获益的证据，并且一些研究发现 PTH 存在交互作用，故 PTH 控制目标放宽为正常高限的 2-9 倍。
3. 应注意询问病史，确定患者是否存在钙摄入不足或吸收障碍的情况，是否有服用干扰维生素 D 代谢的药物如苯妥英钠等。
4. 血钙正常的甲旁亢患者，若没有慢性肾脏疾病 、维生素 D 代谢障碍，应考虑原发性甲状旁腺功能亢进症的可能。临床上，若患者出现脆性骨折，也应考虑到 PHPT 的可能性。
约 20% 的血钙正常甲旁亢患者在 3-8 年内会进展出现高钙血症，可能的原因有长时间不活动以及服用噻嗪类利尿剂，在恢复正常活动或停止服药后可恢复正常的血钙水平。
证据表明，除骨质及肾脏外，血钙正常的原发性甲旁亢也会增加高血压的发生风险。无症状的甲旁亢患者，脊柱骨折、肾结石发病率约 35%，所以也应积极筛查。血钙正常的原发性甲旁亢患者行甲状旁腺切除术后一年可改善 BMD。尽管如此，还应根据患者各方面的情况进行综合性考虑。
总结
血钙正常的甲状旁腺功能亢进症较为常见，可能会危及骨质及肾脏。临床上，应根据校正钙来确定患者的血钙水平是否正常，如伴有明显的低白蛋白血症，应测定离子钙。KDIGO 指南对血钙正常甲旁亢的管理进行了推荐。通过骨质健康评估进而诊断出血钙正常甲旁亢的患者，应根据其骨折史、肾结石病史、肾功能，以及骨密度、肾尿路造影情况制定个性化治疗方案。关于手术切除甲状旁腺，应根据患者各方面的情况进行综合性考虑。
附：
1. 血钙正常甲旁亢的病因诊断
2. KDIGO CKD-MBD 指南临床认识
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