共同发布
本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》
2023年2月 第39卷 第2期
作者单位：国家区域妇产医疗中心，南京大学医学院附属鼓楼医院妇产科
基金项目：江苏省“十四五”卫生健康科教能力提升工程-妇产医学创新中心（CXZX202229）
摘要：实施紧急子宫颈环扎术（emergency cervical cerclage，ECC）的目的是延长孕周，避免晚期流产或早产发生。对妊娠16～23+6周，不超过27+6孕周；单胎子宫颈口开大≥1cm，和（或）羊膜囊脱入阴道胎膜完整；双胎子宫颈口≥1cm者，排除感染和宫缩后行ECC具有较高的安全性和有效性。文章还介绍了ECC的手术要点和标准化手术流程管理对保障临床安全的重要性。
关键词：早产预防；子宫颈环扎；紧急性；体格检查指征
用于妊娠中期，无症状子宫颈口开大，羊膜囊脱入阴道孕妇的子宫颈环扎术是一种产科急诊救治措施，称为紧急子宫颈环扎术（emergency cervical cerclage，ECC），也叫挽救性（rescue）或体格检查指征（examination-indicated）的子宫颈环扎术，其目的是延长孕周，避免晚期流产或早产发生，使孕妇能获得健康的存活儿。正常人群中，孕中期发现羊膜囊脱入阴道的情况极为少见，不足1%；在当前妊娠早期筛查既往早产病史、妊娠中期超声筛查早产高危人群子宫颈长度预防早产的管理策略背景下，ECC更少，但在一些地区，近年来的手术量有所增加［1］。相较于预防性的病史指征或超声检查指征的子宫颈环扎术，ECC手术难度大，并发症多，母儿不良结局发生风险高，临床管理复杂。
子宫颈环扎手术已应用半个多世纪，早年都是给阴道窥检意外发现羊膜囊脱入阴道者施行，均属于ECC，病例几乎都有既往1次或以上的中期妊娠流产史，近半数孕妇能获得存活儿，该结局也提示除子宫颈机械性损伤外，应该有一些病例还存在其他病因［2］。目前，子宫颈机能不全、缩短导致子宫颈提前成熟、子宫颈口开放的病理生理机制依然不明，除各种先天性或获得性因素所致的子宫颈功能缺陷外，全身炎症状态、阴道局部菌群异常、宫腔感染或炎症导致子宫颈结构改变也被认为是其原因，是多因素作用的结果，其中，最主要的原因是子宫颈机能不全和感染或炎症。
羊膜囊脱入阴道是子宫颈缩短的晚期临床表现，孕妇可以无症状，也有的表现为腰背部酸痛、疼痛，下坠感，下腹部紧缩感，阴道分泌物增多，阴道窥检可发现羊膜囊达到或超过子宫颈外口，宫口开大至少1cm；也有在超声检查中发现羊膜囊膨出，达到或超过子宫颈外口，或呈沙漏样表现，进而阴道窥检后获得明确诊断。羊膜囊脱入阴道常常是暂时性的表现，有时会自然回缩至子宫颈管里，不管是否回缩，此时的羊膜囊都缺乏子宫颈黏液栓的保护，暴露于阴道菌群中，易引起上行性感染，随后出现宫缩或胎膜破裂，启动流产或早产。因此，ECC的临床管理中时刻需要考虑母儿感染相关并发症的风险防控，感染、脓毒症的及时诊断和正确处理对保障母儿安全至关重要。
在早期的回顾性研究中，约有一半的ECC孕妇结局满意。仅有的一项临床随机对照研究显示，ECC能延长孕周，减少＜34孕周的早产，67%新生儿存活［3］，但总样本量太小，仅23例，且单胎双胎等多种因素混合评价的设计缺陷，不能得出确切的结论。近年来，随着对ECC认识和临床综合管理水平的提高，2项主要基于观察性研究的系统回顾分析显示［4-5］，ECC不仅具有较高的近期安全性和有效性，而且总体结局好于以往报道：和卧床休息或期待治疗相比，ECC孕期延长了34～47.5d（40～55d），新生儿存活率达78%～89.6%；妊娠＜28周的早产率分别为29.7%和60.7%，＜32孕周为27.9%和84.6%、＜34孕周为50.0%和82.0%，发生风险显著降低。进一步评价还发现，每4例ECC能避免1例妊娠＜28周的极早产，每3例ECC能避免1例妊娠＜32周的早期早产发生，而早产胎膜早破和绒毛膜羊膜炎的发生风险并未增加，是一种高效的治疗方法。仅有1项研究中报道了1例孕妇因严重感染入住ICU救治的严重并发症，无孕产妇死亡［5］。但ECC相关的炎症感染给母儿带来的远期影响，特别是子代神经系统并发症的影响，尚未充分评估［6］。
值得注意的是，这些观察性研究的证据等级低，很可能夸大了ECC的作用。首先，这些研究难以避免ECC围术期抗生素、宫缩抑制剂等各种混杂因素作用的干扰和选择偏倚，例如，在多项研究中，期待治疗组的孕周和宫口都更大［7-8］，说明越临近胎儿可存活的孕周上限（23+孕周）或子宫颈口开得越大，产科医生越愿意选择观察期待而不是积极行ECC。其次，4.1%～33.0%的ECC术中发生胎膜破裂，尤其是宫口开大者［1，4］，导致分娩孕周提前而不是术前孕妇所期待的延后，病例不仅未能获益，而且还有7.9%发生术中子宫颈撕裂伤［4］，对围术期绒毛膜羊膜炎、出血、羊膜囊再次膨出等其他并发症的报道不多。此外，有研究显示，约一半的ECC可能并无必要，例如经产妇子宫颈口松弛，＜2cm者，或宫口很大但无宫缩时，早产风险并不高［9］，却容易过度ECC治疗。基于上述认识，最新的国际主要指南在推荐给适应证人群提供ECC的同时，均提醒该手术的高风险性，强烈建议术前充分病情告知，特别是要从孕妇家庭价值取向的角度综合评估手术的必要性，开展个体化管理［10-12］。为明确ECC的有效性，一项多中心的临床随机对照研究C-STICH2已经完成初步质量评估，正在募集病例，并计划随访新生儿2年［13］。
临床绒毛膜羊膜炎（绒羊炎）是子宫颈环扎的绝对禁忌证［16］。目前，临床绒羊炎诊断标准包括：孕妇体温增高＞38oC、心率≥100次/min、白细胞计数＞15×109/L，羊水异味、子宫激惹，胎儿心率≥160次/min，这类指标诊断的敏感度及特异度不高。羊膜腔穿刺和羊水病原微生物培养，仍被认为是诊断羊膜腔感染的“金标准”。但细菌培养时间长，阳性率低，其结果可用于术后抗生素选择，无法用于ECC前的决策。有作者使用能相对快速获得结果的检查方法，如：羊水革兰染色、测定白介素（IL）-6、葡萄糖、乳酸脱氢酶、维生素D结合蛋白等炎症和生化指标，探讨羊膜腔感染或炎症的诊断界值，其中，用酶联免疫吸附试验法检测羊水中的IL-6＞2.6μg/L 曾被作为诊断羊膜腔炎症的“金标准”用于一系列研究，新近取得了一些令人鼓舞的结果［17-18］。由于没有证据显示术前羊水穿刺会增加＜28孕周的终止妊娠，也没有证据说明该诊断方法能带来确切的益处，因此，ECC前诊断性羊膜腔穿刺还不是常规检查，有指征的检查可能会让孕妇获益。
不能按计划完成环扎手术或ECC后仍然在＜28周或＜34孕周分娩者通常被定义为手术失败，母儿结局不良。其高危因素包括：初产妇，有中期妊娠胎儿丢失病史的经产妇，宫口开大≥4cm，羊膜囊脱入到阴道，感染，羊水中炎症指标明显增高，多胎妊娠，胎儿纤维连接蛋白水平升高＞500μg/L，超声子宫内口上方见沉渣、以及缺乏经验的医生手术等［19］。为方便临床进行术前咨询，有作者利用容易获得的人口学特征和临床指标，采用多元回归法建立预测ECC后32孕周前分娩发生风险的评分系统，其中，总分在10分和15分者，81.2%和97.0%会发生早期早产，追加超声指标不能提高预测价值［20］。宫口扩张越大，尤其是≥4cm者，感染风险越高，术中胎膜破裂机会越高，孕周延长越短，手术中的失败率越高；如果接受期待治疗者，83.3%会在48h、100%会在1周内分娩［21-22］。因此，一旦决定ECC就应该紧急手术，这也是一些指南推荐的做法［12，23］。然而，从发现羊膜囊脱入阴道到实施ECC需要一些时间，有的操作流程中则含有强制性等待6～48h观察以排除感染、宫缩，同时完成术前准备工作，文献中有报道平均要20h。目前，并未见暴露时长与ECC失败相关的研究，可能因为在临床诊断之前具体暴露多久并不清楚。
6.1 决策和术者 选择恰当的人群进行ECC无疑是手术成功的关键，但因缺乏高级别的临床证据明确ECC受益人群，更重要的是术前评估和咨询的个体化要求高，胎儿近远期并发症风险高，因此，手术应由高级医生决策。ECC手术难度大，技术要求高，特别是宫口开大、大羊膜囊脱入到阴道者，常需要特殊的操作技巧，并根据孕妇个体情况及时调整，应由子宫颈环扎手术经验丰富的医生操作。
6.2 手术过程和术式选择 ECC可以在椎管麻醉或全麻下进行。术前排空膀胱，取膀胱截石位，外阴阴道消毒后，阴道拉钩充分暴露术野，用卵圆钳将子宫颈向下牵拉至羊膜囊下缘后，采用术者熟练的环扎术式闭合子宫颈，缝线位置尽量达到子宫颈内口水平，最后拉紧缝线以关闭子宫颈内口并保持足够的张力，防止羊膜囊再次脱出。子宫颈环扎线必须用不可吸收线，单股丝线或丝带均可，如：慕斯灵带（Mersilene tape）。有术者担心缝合线会引起子宫颈缺血，但至今并未见环扎后子宫颈坏死的报道，可能与妊娠期子宫颈血运丰富相关。
ECC仍然采用50年代经典的McDonald术式或Shirodkar术式，其中，前者缝合拆线都比较简单、侵袭性小，最为常用；后者更容易使缝合线达到满意的高度，但要分离膀胱，易引起副损伤和胎膜破裂。有研究对这两种术式进行了比较，在宫口开大平均为3cm的ECC中，孕周延长和新生儿存活率无显著差异［24］。还有作者使用闭合性环扎（occlusion cerclage）术，即在子宫颈内口缝合获得机械性支撑后，再将子宫颈外口处的前后唇连续或间断缝合，或环扎上下两道线，以保持黏液栓不脱落，避免上行感染，但研究表明，追加一道闭合性环扎线并不比单纯的经典环扎术更好［25］。
6.3 手术难点和解决方案 将羊膜囊回纳至子宫颈内口上方，至少是进针点上方，是ECC手术成功必要条件，特别是宫口开大、羊膜囊脱入阴道回纳困难者。常用回纳羊膜囊的操作方法如表2所示，有时头低脚高位即可奏效，有时则需要联合多种方法。
羊水减量（amnioreduction）是需要穿刺进入羊膜腔的侵袭性操作，还需要超声引导技术，有时和羊水穿刺产前遗传学诊断或感染/炎症诊断同时进行。ECC前的羊水减量没有导致术后羊水过少、胎盘早剥等相关并发症［26］，也没有证据显示会提高胎儿存活率等额外益处，并非常规操作，多在其他方法无法回纳羊膜囊时尝试使用，一旦估计能回纳或可借助其他辅助方法（如Foley尿管球囊法）能回纳即停止操作。
7.1 抗生素和宫缩抑制剂 因担心手术操作刺激诱发宫缩以及羊膜囊回纳后发生上行性感染，一直以来，ECC相关研究中都有使用宫缩抑制剂和抗生素的描述，大多数会使用到术后48h。系统综述发现，ECC的孕妇中，93%会使用各种宫缩抑制剂，最常用的是非甾体类抗炎药吲哚美辛；63%会单独或联合使用不同种类、剂量和时长的预防性抗生素，包括氨苄青霉素、头孢菌素、红霉素、甲硝唑等［4-5］。也有中心直接会将宫缩抑制剂和抗生素组合作为常规内容之一用于临床。有小样本随机对照试验（RCT）和回顾性研究提示，ECC围术期联合使用吲哚美辛和头孢菌素较不使用者的孕周延长似乎更多［27］，但证据等级低，尚未见单独评价这些措施有效性的研究。
7.2 联合其他早产防治方法 子宫颈环扎术后联合阴道用黄体酮、子宫颈托和宫缩抑制剂等，报道较少，尚无证据推荐［28］。
7.3 子宫颈长度的监测 监测目的是预测分娩时间，以及时使用促胎肺成熟药物；评估是否要再次环扎。但尚不清楚环扎术后的子宫颈长度如何改变？是否具有预测价值？
7.4 其他 尽管不提倡卧床，但应限制活动，建议避免性交。如果孕妇有便秘问题，应采取措施，帮助排便通畅。
7.5 拆线 拆线指征和预防性子宫颈环扎相同，即：（1） 胎膜破裂。（2）早产临产或活跃宫缩。（3） 脓毒症、感染或高度怀疑感染。（4）怀疑胎盘早剥。（5）无早产症状者妊娠达36～37周。（6）计划剖宫产手术中。
ECC围术期管理复杂，流程内容琐碎，其中还涉及太多具有争议性的诊断和治疗措施，因病例数少见，短期内也不可能从临床证据中获得解答，易导致临床错误。与国外机构一样，ECC病例多被转诊至三级医院，给集中、高效管理带来机会。标准化手术流程管理是提高很多复杂手术安全性的方法之一，有作者采用标准化的ECC流程后发现，手术方法、药物使用等中间环节更趋于统一，有助于完成手术，但母儿结局无改进［29］；也有作者发现，标准化ECC流程是手术成功和患者安全的保证［30］。
综上所述，ECC能延长孕周，避免一些晚期流产或早产的发生，但ECC难度大，临床证据严重缺乏，无论是术前评估、咨询还是围术期处理，都需要个体化。建立标准化ECC管理流程有助于提高临床安全。
参考文献 （略）
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