前置血管是指胎儿血管独立行走于胎膜上,无脐带或胎盘组织保护,且位于胎先露下方,达到或靠近宫颈口。其发病率约1/2500,体外受精及多胎妊娠,使其发病率增加至1/250-1/500。分娩前、分娩期间自发性或医源性胎膜破裂会导致前置血管破裂,胎儿急性失血,新生儿死亡率极高,前置血管未进行产前诊断其新生儿围产期死亡率高达56%。本指南针对前置血管的分类,诊断,产前管理和分娩计划提出以下12点推荐,强调产前诊断是改善前置血管妊娠结局的唯一手段。
诊断:大多数前置血管病例是通过经腹或经阴道超声确诊的,超声显示宫颈内口上方见胎儿血管,沿宫颈内口或靠近宫颈内口的胎膜下走行,胎儿血管位置固定,脉冲多普勒搏动于胎心率一致。
分类:1型(单叶胎盘:帆状胎盘)和2型(多叶胎盘(双叶胎盘或副胎盘)),在早孕期前置胎盘或低置胎盘的情况下,胎盘边缘的持续成熟或退化有时会导致胎膜中胎儿血管靠近宫颈内口,这种演变被称为3型前置血管(图A)。极少数情况下,脐带帆状插入宫颈内口上方或在宫颈内口的2厘米内。这种病例可分为4型前置血管(图B)。
解读:前置血管的定义缺乏共识。在妊娠中期或晚期,胎儿血管在宫颈内口以上或2厘米以内被认为是前置血管。2厘米截止值的来源尚不清楚,这个定义可能是从低置胎盘发展而来的,但这个临界值还是合理的,当胎儿血管靠近宫颈内口2cm时,在早产或分娩时自发性或医源性胎膜破裂,出现胎儿血管破裂风险很高。
解读:在足月分娩的妇女中,在子宫下段扩张充分的情况下,即使在宫颈内口5厘米内的血管也可能在分娩过程中破裂,胎儿血管的破裂与分娩期间血管距离宫颈内口的距离相关。
解读:经阴道彩超诊断前置血管是非常准确的,可以识别异常血管并确定它们与宫颈内口的关系,具有更好的准确性和重复性。有前瞻性研究报道称经阴道彩超诊断前置血管的敏感性约100%,特异性> 99%。三维、四维超声和磁共振成像并不优于阴道彩超。
推荐5 妊娠中期胎儿常规彩超检查时应仔细评估胎盘脐带插入位置(推荐强度:中;证据质量:中)。
前置血管孕妇至24-26周开始,每3-4周行一次超声检查,评估前置血管的位置变化;日常工作避免剧烈活动,鼓励正常活动;住院期间每日行胎心监护(NST)。
当怀疑或明确诊断前置血管(或胎儿血管低置及其他特殊情况)时,建议在32-34周再次进行超声检查以明确诊断。遗漏此次产前超声检查会导致更高的假阳性率,从而增加对母亲和新生儿的伤害,如早产,非前置血管而增加的剖宫产率。
解读:目前针对无症状的孕妇产前住院是否有益于改善新生儿不良结局目前尚不明确,但住院观察可以实时评估症状,如宫缩,出血和流液,做到及时干预,减少紧急剖宫产分娩的发生,从而改善新生儿围产期结局及预后。
解读:大部分的文献均支持在34-37周进行分娩,一系列研究指出单胎妊娠分娩(包括紧急分娩)孕周的中位数为35周。自发性早产率在32至34周时为每周1.5% ,在妊娠34至36周时为每周4% ,表明在34周时分娩预后最佳,另一系列报告表明前置血管孕妇中位分娩孕周为34.7周。在一项产前诊断为前置血管的病例中,分娩的中位年龄为36周。这三个大型病例研究系列中,新生儿结局均较好,只有1个来自产前诊断的新生儿需要输血,没有围产期死亡。随着孕周的增加,新生儿结局改善明显,我们应努力平衡早产与前置血管破裂出血的风险。
解读:双胎妊娠其自发性早产率更高,在一项涉及12个单绒毛膜和7个双绒毛膜双胎的研究中,其平均分娩孕周为32.8周,有68% 的孕妇需要紧急剖宫产,紧急分娩率在32周时为每周21% ,在33周时为每周30% 。另一项涉及23例双胎的报告显示,中位分娩孕周为33.4周。单绒毛膜双胎因存在血管吻合,前置血管破裂可能导致双胞均死亡或一胎死亡,另一胎出现神经损伤。在一项有11例单绒毛膜双胎和未确诊的前置血管孕妇中,9例出现阴道流血,其中2例出现胎儿心动过缓,4例双胎之一死亡,4例双胎均死亡。
解读:在胎儿血管低置(距宫颈2-5厘米)的孕妇中,胎膜破裂或早产导致不良事件的风险较低,这取决于胎儿血管与宫颈内口的距离以及是否存在早产的其他危险因素,在临产分娩期间,子宫下段延伸扩张,低置的胎儿血管有破裂风险,可适当放宽指征行剖宫产分娩
解读:前置血管破裂导致胎儿急性失血,数分钟内出现胎儿死亡,故针对前置血管孕妇建议计划性剖宫产分娩。分娩地点建议在具有完善的新生儿复苏团队且能及时的输血纠正胎儿贫血,改善新生儿预后的医院进行;剖宫产术中关注胎儿血管的位置以及胎盘的位置,如果胎儿血管的位置不确定,术中行子宫切口时应避免直接进入羊膜腔;胎儿娩出后为避免前置血管破裂,应立即夹闭脐带;产后检查胎盘,尽可能明确前置血管的诊断。
产前诊断是改善前置血管孕妇妊娠结局的唯一手段,对于前置胎盘、帆状胎盘、副胎盘、多叶胎盘、IVF、多胎妊娠等高危人群可在中孕期进行腹部超声联合阴道超声筛查前置血管,同时强调妊娠32周再次复查彩超明确诊断。胎儿血管低置的孕妇也应引起重视,可适当放宽指征行剖宫产术。
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