编者按
剖宫产让我们曾经种下的因，承受今日结成的果：
人工流产是指采用手术、药物或两者结合的人工方法终止妊娠。临床上主要应用于：1.因避孕失败等所致的非意愿妊娠的终止，作为避孕失败的一种补救措施。2.因医学原因不宜继续妊娠，例如：合并或并发某种疾病（包括遗传性疾病等），围产保健、产前筛查及产前诊断提示胎儿发育异常（包括胎儿畸形）等妊娠的终止，作为治疗性流产方法。全球范围内剖宫产率正在增加。近来，随之术后再孕而引发的主要并发症的增加显而易见，严重的病例包括：子宫破裂、前置胎盘粘连、产后子宫切除和瘢痕妊娠。可以导致母亲严重的病症，甚至死亡。
我们国家在过去的一段时间里做了很多剖宫产，以前两次剖宫产史病例很少见，现在三、四次剖宫产史的大有人在。第一胎实施剖宫产术后，再次妊娠，基本上无一意外的要选择再次剖宫产手术分娩，虽然现在逐步推广VBAC，但是高剖宫产率所带来的困扰逐步显现出来。根据世界卫生组织建议，合理的生育间隔应该是2年以上，对于有剖宫产史的人，不仅仅是注意2年期限的问题，还需要关注既往行剖宫产的原因，比如：有些人是因为先兆子宫破裂或子宫破裂行剖宫产。由于我国提供了基本完善和可及的计划生育服务，既往绝大多数非意愿妊娠的选择在早孕期终止。随着“二孩政策”的实施，35岁以上孕妇比例的增加，涉及的不良妊娠结局终止相应增加，其中剖宫产术后再孕的比例进一步增加了早中孕期治疗性人工流产手术的风险，需要引起临床高度重视。也使我们的技术服务面临新的挑战。所以，在本次会议里提出《剖宫产后再孕的中期妊娠终止》希望大家予以关注和交流，我觉得是很好的一件事情。
瘢痕妊娠，胚胎与子宫切口的狭路相逢 ：
中期引产本身严重的并发症不是很多，但由于临床表征不典型，容易被忽略，一旦发生，后果相对严重，甚至有可能影响到今后的再生育。剖宫产术后再孕，与一般中期引产不同之处就是子宫上有瘢痕。那就需要关注上次剖宫产的原因，术后瘢痕愈合是否顺利，目前的瘢痕状态是否会对本次手术操作等造成影响等问题。另外，还有一个非常重要的问题就是要关注胚胎着床在什么地方？如果着床在宫底、前壁或后壁上段，对比非瘢痕子宫引产，除子宫破裂、出血几率会有所增加，其它无明显特异性。但一旦胚胎着床位置较低，接近或着床在剖宫产切口瘢痕部位，哪怕只是边缘或部分着床，也会同典型的瘢痕妊娠一样存在胎盘植入，都有可能引起凶险性并发症发生，导致引产过程中不可抑制的大出血，甚至子宫切除，这些都是我们在剖宫术后孕中期引产过程中随时可能遇到的问题。
目前通过妇幼保健管理和技术培训，提高专业医生的认知，要知道它风险度在哪。比如：我们有些医生对于胚胎完全着床在剖宫产切口瘢痕部位的病例非常明了，但涉及边缘性接触，不典型的部分着床，包括胎盘着床在后壁下段的‘胎盘低置状态’病例常常被忽略了，所以在临床中经常会碰到严重并发症发生。医生对于典型的能够认知，对不典型的而不知，在临床中缺少警惕性，临床的技术服务带来的困难点就在于此。
“凡事预则立，不预则废”，充分准备预案必不可少：
我觉得大家需要对高危，特别是高风险病例提高警惕，充分询问病史，重视超声波诊断，一定要注意抓辅助检查给我们提示的警示信息，全面评估，合理制定终止妊娠的方案，尽可能降低在引产过程中可能出现的风险尤其是凶险性并发症的发生几率。一旦发生，也要尽可能把危害程度降到最低，这是我们现在需要努力提高的。在妊娠早期，对于已经明确剖宫产瘢痕妊娠尤其是内生型甚至伴有外凸的病例，建议大家尽早期终止妊娠，医生与孕妇‘同命相连’，如果妊娠早期没有选择适宜的处置，就会把麻烦遗留到妊娠中期，导致处置难度提高和并发症发生几率和严重程度的增加。伴有剖宫产手术史的中期引产，有几个需要关注的基本点：剖宫产切口瘢痕部位的状态（宫壁厚度、连续性、血流等），胎盘的位置以及与瘢痕的关联性。例如：
1.如果胎囊着床或胎盘位于子宫前壁，覆盖在剖宫产切口瘢痕部位（晚期妊娠时称之凶险性前置胎盘），当超声影像学检查提示局部伴有血流的状况下，常常提示存在胎盘植入的可能，很难经阴道短时间完成手术操作，这种状况下建议直接选择剖宫取胎术。
2.如果胎囊着床或胎盘下缘只是接近剖宫产切口瘢痕部位，超声影像学检查提示该部位无异常血流信号，而剖宫产切口瘢痕部位宫壁形态尚好，做好止血等应急预案，例如介入、大号球囊或宫腔填纱等，包括腹部手术准备，可以试行药物流产，待胚胎排出后超声引导下实施清宫术。
3.如果胎盘位于在子宫后壁下段，一定要注意的是：它会不会随着月份的增加，胎盘会从后壁部分翻卷到子宫下段侧壁，甚至‘触角’伸延到到剖宫产切口瘢痕两个端点，发生局部的植入，形成部分性剖宫产切口瘢痕妊娠。此时你要注意局部有否血流信号及血流状态，要提示超声医生在进行检查时，给予关注。尽管不典型的CSP以及是否合并胎盘植入很难把握，我们要做的是尽可能多的了解方方面面的信息，抓住蛛丝马迹，进行综合评估其风险点以及风险发生的程度。如果局部有血流，明确胎盘组织已经侵蚀宫壁，无论深浅，需要警惕胎盘植入，因为胎盘植入就会给终止妊娠手术造成很大的困扰，很难在短时间内顺利结束操作。
4.如果胚囊或胎盘下缘在剖宫产切口边缘，没有血流，应用常规引产方法，一定要密切的观察它的局部瘢痕变化情况，比如在短时间内就瘢痕扩张，变得很宽，注意是否有新的子宫破裂。
5.如果引产之前就发现剖宫产瘢痕局部仅存浆膜层，胎盘着床的位置又比较低，子宫收缩给局部压力就会很大，从力学的角度来讲，局部的压力增大破裂的机率就更高了。采用雷穿术或药物引产，要慎重，即便是需要用这些方法，须极其严密的观察，并做好应急预案。
事后诸葛亮，也未尝不是件好事：
实际上针对剖宫产史后后再孕，需要在一般引产的基础上，更加密切的观察临床上病人的表征变化。我们经常听说“事后诸葛亮”这句话，其实“事后诸葛亮”也没什么不好，关键的问题是你能够在事情发生以后，善于积累经验，把事件过程分析明白，总结提高，防止下次再次发生，这是关键。很多的并发症发生以后，你会发现，我们临床观察时一些不典型的表征没有被我们注意到。事实上，一些并发症，我们是可以在早期控制的，有的可能已经发生了，但我们还没有意识到，因此发展下去就会变得更严重。做为临床医生，要努力做到眼勤、嘴勤、手勤、脚勤，其实你密切观察病人病情变化的同时，也是不断自我积累经验过程。
【专家介绍】
李坚，主任医师、教授、博士生导师。曾荣获国家人口和计生委颁发的“全国人口和计划生育科技工作先进个人”奖。
专业领域：妇产科、计划生育。
工作单位：首都医科大学附属北京妇产医院，现任首都医科大学妇产科学系系主任。
现任：医学会计划生育学分会常委及第八届委员会前任主任委员，北京医学会计划生育学分会主任委员，北京地区住院医师规范化培训妇产科专科委员会主任委员，北京医师协会妇产科专业专家委员会副会长，北京市健康促进工作委员会北京健康科普专家，国家食品药品监督管理局医疗器械技术审评和咨询专家，国家卫计委避孕药具政府采购管理中心评审专家，总后卫生部军队后勤科技装备评价专家，全国妇联第十一届执委会执委。
主持：国家自然科学基金面上项目和北京市自然科学基金项目等多项研究课题。担任欧盟国际合作第七框架INPAC项目第5工作包（wp5）-中国医疗机构干预性研究部分的首席专家。
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