“无痛分娩”火爆全国！在实施前，这7大争议产科医生要了解！

椎管内分娩镇痛作为一种有效的镇痛方式已为医护人员和孕产妇所接受，目前硬膜外、腰麻、腰硬联合阻滞已在全世界广泛开展，似乎可以证明椎管内分娩镇痛的安全性以及人们对该技术的认可。但椎管内分娩镇痛在减轻宫缩疼痛和降低母胎的应激反应的同时，对分娩过程和分娩结局等是否存在不良影响，也一直存在较多争议。

01

椎管内无痛分娩是否影响新生儿健康？

椎管内分娩镇痛使用的局麻药和阿片类药物，到达胎儿体内的剂量有限，几乎不影响胎盘灌注及胎儿氧供，因此，镇痛并不影响新生儿的Apgar评分、血气等指标。但是，分娩是一个生理过程，椎管内分娩镇痛抑制产妇的交感神经活性，改变了自主神经系统的平衡状态，临床上也观察到低血压、发热等表现；目前尚缺乏镇痛对新生儿远期发育影响的报道。

因此，在满足产妇的镇痛需求时，为了尽量减少医疗干预对母胎生理的影响，应该在非药物镇痛基础上以最低药物使用、最少的生理干预满足镇痛需求，同时分娩镇痛需要麻醉与产科医护人员的严密监护与及时有效的应急干预措施，以防治难产并提高产妇与新生儿的安全性。

02

剖宫产后经阴道分娩能否接受分娩镇痛？

已有剖宫产史的产妇试行阴道分娩时，硬膜外镇痛可能掩盖子宫破裂的疼痛症状而不能及早发现病情改变。

但临床上常常发现子宫下段瘢痕破裂不引起明显疼痛，因此观察子宫收缩情况、母体和胎儿的生命体征才是早期发现子宫破裂的更敏感指标，如果产妇要求镇痛，应该经评估后在严密观察监护下实施。

03

椎管内无痛分娩

是否应该在宫口3cm以内实施？

理论上，在产程进入活跃期后实施，一方面确认产程已经进入难以终止阶段，另一方面，尽量减少医疗干预对母胎生理的可能影响。宫口判断具有间断性和不准确性，产妇的宫缩频率、强度以及伴随疼痛强度也可作为产程进展的判断依据，而且部分产科学者认为宫口6cm才是活跃期的标志。

因此，患者要求镇痛时，不应该因为宫颈口还没有足够扩张而拒绝实施硬膜外操作。通常麻醉医师在潜伏期时置管，然后仅给予少量的阿片类药物或者少量的低浓度局麻药与阿片类药物，尽可能实施部分节段镇痛（T10～L1），进入活跃期则给予大量的局部麻醉药物提供会阴镇痛以满足自然分娩（S2～4），如需要器械助产或剖宫产，也可通过硬膜外导管快速提供满意麻醉，甚至满足术后镇痛。

随着分娩镇痛在世界范围内的广泛开展，妇产科领域的学者对产程进行了重新定义。1955年，Friedman等人将第二产程的正常值定位：初产妇2小时以内，经产妇1小时以内。2012年，美国妇产科学院重新定义第二产程：有硬膜外分娩镇痛的初产妇：4小时以内；无硬膜外镇痛的初产妇：3小时以内；有硬膜外分娩镇痛的经产妇：3小时以内；无硬膜外镇痛的经产妇：2小时以内。制订第二产程时程上限的目的是防治胎儿在宫内的缺氧损伤以及产妇盆底软组织因胎头挤压时间过长而发生损伤。

理论上，椎管内分娩镇痛可以改善子宫胎盘灌注以及胎儿氧供，且胎心监护没有发现胎儿缺氧表现，第二产程延长可能不影响新生儿预后，但是第二产程延长是否增加母体的盆底损伤可能需要更长时间的随访观察。

04

椎管内无痛分娩是否导致产后腰背痛？

产后腰背痛的病因可能与妊娠期身体重心随着子宫的增大而前突，使背伸肌处于持续性紧张状态，部分妊娠妇女在妊娠晚期即已出现了腰骶部疼痛症状。贫血或体质较弱的孕妇易患此症。没有接受椎管内麻醉的产妇的疼痛范围呈弥漫性，沿两侧骶棘肌及背阔肌内缘明显。

05

椎管内分娩镇痛给药时

是否加入低浓度肾上腺素？

为防治局麻药中毒和麻醉区域过广，局麻药中加入5μg肾上腺素，在子宫收缩的间歇期给药，每次低于5ml剂量，间隔3～5分钟，直到满意镇痛。因为肾上腺素入血可在30～45秒以内导致母体血液升高和心率增快，可以帮助提示导管是否误入血管。但是有研究表明，局麻药中加入肾上腺素可增加神经毒性。原因是：①肾上腺素减慢了椎管内局麻药的吸收，延长了脊神经在局麻药中的暴露时间；②肾上腺素使椎管内血管收缩，促进脊髓缺血；③商品肾上腺素含亚硫酸盐防腐剂，可导致神经损伤；④重比重局麻药中葡萄糖浓度过高，可引起神经脱髓鞘改变。

因此，建议尽在试探量时加入肾上腺素，而推注无肾上腺素追加量时则严密观察产妇有无耳鸣心慌等局麻药入血症状，以防治局麻药中毒。

06

硬脊膜穿破以后

是否需要血液补丁预防头痛？

有研究报道硬脊膜穿破后24小时内自体血液20ml填充预防头痛的成功率不高，另外有学者认为通过硬膜外导管注入15～20ml自体血液可以预防硬脊膜穿刺后的头痛。目前临床上更多倾向于血液补丁治疗硬脊膜穿破后的疼痛，即在必需时才使用该技术。

07

分娩镇痛是否增加产妇发热？

临床上观察到部分产妇在接受椎管内镇痛以后，随着时间延长体温逐渐升高。引起体温升高的可能原因包括：宫内感染、体温调节功能异常、代谢异常等多种因素。虽然目前没有足够的证据说明椎管内镇痛导致了产妇发热，但基于椎管内镇痛对自主神经功能的影响，也不能完全否定椎管内镇痛导致了产妇发热。

有关分娩镇痛的争议将由于临床研究结果的局限性而继续。

首先，椎管内阻滞镇痛很大程度上是由产妇自愿选择的，而要求或接受椎管内镇痛的患者本身在分娩期间可能存在更多的增加分娩不良后果的因素。临床上这类患者具有某些难产特征：入院时属分娩早期或胎头位置较高、使用较多催产素以诱发产程、骨盆出口较小、胎儿较大、先露异常、初产妇以及乐于接受医疗措施干预、经济状况较好等。显然，产妇的很多特征可能增加产程和分娩结局的不良后果发生率，包括产程延长、器械助产、剖宫产以及其他不良后果如感染、新生儿窘迫等。

其次，在有关分娩镇痛的临床研究中常常难以避免依从性偏倚，如部分椎管内镇痛的患者也可能接受非椎管内镇痛。

另外，研究中盲法原则也不易实现，某些对此有偏见的参与者可能提前得出片面结论。由于争议来源于临床观察与研究结果，而临床研究通常受到诸多因素的影响，其结果具有相对性，因此，有关分娩镇痛的临床研究和争议都将持久存在。

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