引 言
目前对妊娠期甲状腺疾病的研究大多局限在流行病学的调查和研究中，而对于甲状腺在妊娠期的生理、病理以及代谢、遗传等方面问题，国内外尚缺少较为理想的成果。
2019 年 11 月 7 日，在「第十七届金陵内分泌代谢病论坛」的「妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解读与讲者培训默克专题会」上，来自上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院的范建霞教授从产科医生的角度对指南进行了解读，并指出对妊娠期甲状腺疾病的诊疗一定要基于妊娠期生理特点。
图 1 范建霞教授
「TSH 4.0 时代」的到来
2018 新版《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》主要对 2012 版指南中的 6 个章节进行了多项推荐条款的修改和更新，并新增了「不孕与辅助生殖和甲状腺疾病」的全新章节。此外，根据近几年的研究结果，新版指南将妊娠期 TSH 参考范围上限放宽至 4.0 mU/L，标志着「TSH 4.0 时代」的到来。范建霞教授认为，要研究妊娠期甲状腺疾病，就必须遵从妊娠期的生理代谢规律。如下图所示，在孕早期 hCG 达到峰值，此时 TSH 下降到最低点。而由于孕早期胎儿的甲状腺激素依赖于母体供给，所以对孕早期的甲状腺激素正常参考范围的探究非常重要。
图 2 妊娠期甲状腺功能的生理改变
范建霞教授表示，为了排除妊娠期其他严重疾病及并发症对甲状腺代谢的影响，在相关研究中对入组孕妇的筛选非常严格，而最终采用序贯法在 200 例孕妇的数据统计中建立了新的参考范围。研究发现，当 TSH 在 1～4 mU/L 范围时，FT4 的波动很小，说明在当 TSH＞2.5 mU/L 后对 FT4 的影响很小，如果仍然采用 2.5 mU/L 作为参考范围上限，则有 8.6% 的孕妇将被过度诊断。对于是否一定要采用 4.0 mU/L 作为参考范围上限，范建霞教授也表示，有条件的地区可以建立当地甲状腺激素水平的参考范围，但在没有条件的情况下采用 4.0 mU/L 作为上限也是没有问题的。
此外，范建霞教授提出，双胎孕妇孕早期的 hCG 较单胎孕妇高，因此如果孕妇有轻微甲亢且 TSH 偏低，可以尽量选择支持治疗，避免用药对胎儿的影响。
图 3 会议现场
常见妊娠甲状腺疾病的诊治要点
妊娠期甲减和妊娠期甲亢是两类临床最常见的妊娠期甲状腺疾病。其中，临床甲减患病率约为 0.5%，亚临床甲减患病率约为 4%～8%；妊娠期甲亢患病率约为 0.1%～0.2%，其中临床甲亢约占 40%，亚临床甲亢约占 60%。
新版指南推荐妊娠期甲减的治疗目标应将 TSH 控制在妊娠期特异性参考范围的下 1/2。若无法获得妊娠期特异性参考范围，则 TSH 可控制在 2.5 mU/L 以下。对于亚临床甲减，要根据血清 TSH 水平和 TPOAb 是否阳性选择不同的治疗方案，详见图 4。范建霞教授同时强调，孕前筛查对妊娠期甲减的诊治尤为重要。
图 4 新版指南推荐亚临床甲减治疗方案
新版指南除了对妊娠期甲减的诊治做出了推荐，还特别关注了甲亢备孕及妊娠期 ATD 的停药问题。新版指南推荐指出：对正在服用 MMI 或 PTU 的备孕妇女，如果妊娠试验阳性，可暂停 ATD，应立即就诊，并做相应的甲功和甲状腺自身抗体的检测。有研究发现，妊娠 6 周前是降低 ATD 相关胎儿缺陷风险的最佳停药时间。
妊娠期补碘，抓准时机是关键
碘缺乏对母体及胎儿有不同程度的影响。轻度碘缺乏，可能导致孕妇发生甲状腺疾病的危险性增高，对胎儿的认知功能和神经发育产生影响；严重碘缺乏时，会导致孕妇甲状腺激素合成不足，增加流产、死胎的风险，影响胎儿的生长发育。因此，备孕、妊娠和哺乳期妇女每天要保证至少 250 µg 的碘摄入。
范建霞教授根据指南推荐强调，把握妊娠期补碘的时机很关键，开始补充的最佳时间是备孕前至少 3 个月。如果每天吃含碘盐，妊娠期不用额外补充碘剂；如果不吃含碘盐，妊娠期每天需要额外补碘 150 µg。范建霞教授团队的一项妊娠期补碘与新生儿甲状腺激素水平关系的研究结果显示，补碘有益于胎儿甲状腺激素的合成。
图 5 会议现场
经典案例分享
范建霞教授在最后分享了一例甲亢孕妇既往接受碘治疗的案例。患者有 5 年的甲亢病史，初始治疗时口服丙基硫氧嘧啶 1 片，tid；后根据甲状腺功能调整用量，最高为 2 片，tid，定期检查甲功，但一直未达到正常水平。
患者随后在某综合性医院行 131I 治疗，3 个月后患者出现停经，在停经 40d 自测尿 HCG 阳性、停经 54d 查 B 超提示「早孕，孕 7w+5d」，这相当于在接受碘治疗后 3 个月内患者就怀孕了。内分泌科给出的治疗方案是丙基硫氧嘧啶 1.5 片，tid，但孕期内患者的甲状腺功能一直没有恢复正常。
直到孕 39+1w 后复诊，测 FT3 1.95 pmol/L，FT4 5.28 pmol/L，TSH 8.36 mIU/L，以「甲减合并妊娠」收入院。4d 后患者行剖宫产娩出胎儿，术后复查甲状腺功能提示严重甲减（FT3 1.96 pmol/L，FT4 ＜0.4 pmol/L，TSH 11.55 mIU/L），术后回访得知新生儿出现甲减。
范建霞教授由此总结了此病例的经验教训：
❶ 如果有接受过 131I 治疗的患者，建议 1 年后再怀孕。
❷ 由于母体甲亢早期诊治未及时停药，最终可导致母体甲减和新生儿甲减。
❸ 孕期应密切监测甲状腺功能，尤其是甲状腺功能紊乱者，而孕早期是关键的监测和治疗时间窗。
图 6 会议现场
小结
近年来，由于在妇产科中妊娠期甲状腺疾病的发病率上升，孕妇及胎儿的健康状况受到威胁。在全国妇产学界及内分泌学界的共同努力下，2018 新版《妊娠和产后甲状疾病诊治指南》在不同章节内容上的更新与调整，对循证证据的把控也更加严格。在此次培训会上，范建霞教授从产科医生的角度强调了在不同妊娠期、不同甲状腺疾病中对甲状腺激素筛查、监测以及用药时间的重要性，为临床医生提供了参考。
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题图来源：会议现场拍摄
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