EuroPCR 2016｜SYNTAX Ⅱ研究：iFR/FFR & IVUS指导下三支血管病...

　EuroPCR 2016现场报道

　　　Paris, France

2016年EuroPCR会议进入第三天，在iFR/FFR专场中，EuroIntervention主编、荷兰鹿特丹Erasmus医疗中心Patrick W. Serruys教授分享SYNTAX Ⅱ研究的30天临床终点。SYNTAX Ⅱ研究观察三支血管病变患者在iFR/FFR & IVUS技术指导下接受（使用新一代DES支架）PCI治疗的临床终点。会上发表的“30天终点结果”再次带来很高的临床指导意义，《门诊》杂志前方记者及时为您报道Serruys教授的精彩演讲。

一、研究背景

首先介绍SYNTAX Ⅱ试验的研究背景。第一、基于现有指南，ESC指南针对三支血管病变、SYNTAX评分＜23的患者推荐CABG治疗（Ⅰ，B类推荐）。第二、自从SYNTAX研究发表以来，PCI治疗技术取得了许多重大进步，例如功能检查的应用、血管内影像学检查技术、新一代药物洗脱支架的出现、CTO病变PCI治疗技术的发展，以及发表于Lancet（Farooq V, Serruys PW, et al. Lancet 2013）的SYNTAX评分Ⅱ已经成为患者治疗策略新的决策工具。这一决策工具结合了患者的解剖学SYNTAX评分、年龄、性别、RF、LVEF、CrCI、周围血管疾病、慢性阻塞性肺病和左主干病变。

二、研究目的

STNTAX Ⅱ研究目的旨在评价SYNTAX评分Ⅱ用于评估患者风险、三支血管病变通过iFR/FFR评估后的PCI治疗策略，应用新一代DES支架（SYNERGY^?）的治疗结果，以及使用IVUS优化的PCI治疗和CTO病变PCI治疗的有效性。本次报告将公布SYNTAX Ⅱ研究30天临床终点，并介绍试验和患者随访的进展。主要终点和次要终点都将由本研究PI于1年后公布。

三、研究设计

1. 试验方法

SYNTAX Ⅱ研究非选择性入组冠脉造影检查发现三支血管病变（但无左主干病变）的患者。研究者通过解剖学SYNTAX评分和SYNTAX Ⅱ评分为患者决策PCI或者CABG治疗。心脏团队随后共同谈论，确定患者基于SYNTAX Ⅱ评分和解剖学评分情况适合入组研究。在与外科医师的共同决策下，决定患者将接受PCI或CABG治疗。

该研究是一项多中心、前瞻性、开放标签临床试验。入组患者为三支血管病变，但无左主干病变患者。基于SYNTAX Ⅱ评分对患者4年死亡率的评估，患者适宜于接受PCI或者PCI与CABG均可的治疗策略。心脏团队能够否决SYNTAX Ⅱ评分以及解剖学SYNTAX评分对患者适合入组研究的推荐。同时，SYNTAX Ⅱ评分＞33的患者可以入组。对照组设置为由SYNTAX评分评估为适合PCI治疗的三支血管病变患者。对照组的546名患者中同时由SYNTAX Ⅱ评分推荐为适合接受PCI或PCI与CABG均可的治疗。

2. 手术流程

患者进入导管室后，首先使用iFR对三支病变血管进行功能评估。如果iFR评估结果＜0.86，为患者植入1个支架，在IVUS指导下性优化PCI治疗。而如果iFR值＞0.93，不予以支架植入。一旦患者处于中间地带，我们再为其行FFR检查。如果FFR高于0.80，患者接受1个支架植入；反之，患者仅接受保守治疗。

3. 主要终点

SYNTAX Ⅱ研究的主要终点是1年MACCE（心脑血管不良事件），对其的定义为：全因死亡、卒中、心梗或者再次血运重建的复合终点。为了对照的需要（对照组基于SYNTAX评分决策为PCI治疗），MACCE使用SYNTAX评分中的定义。需要注意，围术期心梗的定义为CK-MB＞5×ULN，同时ECG显示病理性Q波。

四、统计学要点

在数据统计方面，研究预设对照组的1年平均事件率17.4％。这一预设值是基于EXECUTIVE试验中Xience EES支架治疗组1年的MACCE事件发生率11.5％。EXECUTIVE试验共统计了416名患者的数据，是450名入组患者的90％。

通过SYNTAX Ⅱ评分对患者进行筛查后，入组患者与期望试验人群十分匹配。对入组患者在SYNTAX Ⅱ评分的预测下，接受PCI或者CABG治疗4年死亡率相似。而在患者基线方面，两组患者略有差异。主要表现于：患者BMI、既往心梗史、SYNTAX评分结果（2.5分差值）以及肌酐清除率几项指标存在较为显著的差异。

五、手术特征

患者入组时，SYNTAX Ⅰ-PCI组患者SYNTAX解剖学评分为4.3处病变、SYNTAX Ⅱ组患者4.2处病变。进入导管室后，在血管造影术的指导下，术者决定为SYNTAX Ⅰ-PCI组患者治疗3.7处病变，为SYNTAX Ⅱ组患者治疗3.5处病变。96.2％的患者在术前接受了iFR/FFR功能评估，每一个病变接受iFR/FFR评估的比例为75.8％。最后，SYNTAX Ⅰ-PCI组患者3.2处病变得到治疗，而SYNTAX Ⅱ组患者2.6处病变接受干预，体现出显著差异。SYNTAX Ⅰ-PCI组患者平均植入4个支架，SYNTAX Ⅱ组患者平均3.8。SYNTAX Ⅱ组与SYNTAX Ⅰ-PCI组患者的支架长度为24 mm vs. 18 mm；支架总长度SYNTAX Ⅱ组较SYNTAX Ⅰ-PCI组长。96.6％的患者接受IVUS指导，其中69.6％的病变接受IVUS指导。

在导管室中（图1），进行iFR/FFR评估前，术者拟治疗病变数为每位患者3.5处。然而患者接受评估后，23％的病变显示为无需治疗。因此，最后每位患者接受治疗的病变数为2.6。其他（次要的）改变策略的理由包括：CTO病变开通失败，CTO病变决定不予干预，弥漫性病变，或者小血管病变、PCI手术失败等等。

▲ 图1. 功能评估前后接受治疗病变数的改变

分期PCI治疗的统计结果为，SYNTAX Ⅰ-PCI组患者中17％接受28天后分期PCI。方案设计最多观察28天，但在这之后，实际还有很多分期PCI。有103名患者接受30天后分期PCI；其中17例手术是为治疗同一个病变，由于首次开通失败或者经CEC（不良事件委员会）调整后经由功能评估为已开通病变具有再次血运重建风险。最后的结果总结，12名患者发生13起再次血运重建事件。这些再次血运重建事件被定义为：临床原因所致明确支架内血栓、PCI开通失败（包括CTO开通失败：导丝通过失败、首次开通5天后须行另一次介入治疗，以及预扩张失败），和非临床原因所致靶病变再次介入治疗（亦称为Re-touching-“再次接触”）。再次接触的定义为：在等待拟行分期PCI或者再次血管造影检查期间，由第一次治疗的血管造影图诊断为首次术后5天内需要再次介入治疗，包括支架内球囊成形术、再次支架植入；CTO介入治疗后1个月，在分期PCI术中发现由球囊血管成形术打开的开口处病变出现收缩需要再次介入干预。临床相关再次介入治疗中，1例为器械相关手术失败，7例为策略错误导致失败。分期PCI被成为“再次接触”是一个新提出的概念。

需要引起重视的是，从患者的角度来说，由于临床原因所致靶病变再次血运重建、靶血管再次血运重建、“再次上台”等缘故需要接受分期PCI都被认为是“再次介入治疗”。因为对于患者而言，只要再次被推上手术台，都是“再次介入治疗”。与此同时，很多时候为患者拟行分期PCI是处于经济利益原因，和希望获得医疗赔付。

六、研究结果

SYNTAX Ⅱ研究30天MACCE终点（图2）显示，SYNTAX Ⅰ-PCI组事件发生率为4.4％，SYNTAX Ⅱ组为2.9％（CEC纳入所有情况再次血运重建后的数据）。而根据CEC纳入仅由器械原因所致再次介入治疗后的数据（图3），SYNTAX Ⅰ-PCI组与SYNTAX Ⅱ组MACCE事件发生率则为4.4％ vs. 0.4％。事件包括全因死亡、卒中、心梗或再次血运重建。需要指出的是，这些仅仅是30天的终点结果，对最终1年结果不具有影响。

▲ 图2. 30天MACCE事件（CEC纳入所有情况再次血运重建后的数据）

▲ 图3. 30天MACCE事件（CEC纳入仅由器械原因所致再次介入治疗后的数据）

观察30天MACCE终点中的每一项独立事件（图4），发现SYNTAX Ⅰ-PCI组中3例死亡 vs. SYNTAX Ⅱ组中1例死亡。SYNTAX Ⅱ组中无卒中事件。此外，SYNTAX Ⅰ-PCI组中13例患者发生心梗，而SYNTAX Ⅱ组中1例。进行再次血运重建的例数SYNTAX Ⅰ-PCI组中有5例，SYNTAX Ⅱ组中12例。总体上，两组患者的MACCE事件数相似（SYNTAX Ⅰ-PCI组中14例患者、SYNTAX Ⅱ组中13例患者）。最后一项，SYNTAX Ⅰ-PCI组中发生8例支架内血栓事件，而SYNTAX Ⅱ组中则为2例。

▲ 图4. 30天MACCE终点中的每一项独立事件柱状图

七、研究结论

Serruys教授将SYNTAX Ⅱ研究结论归纳为以下两点：1、相比SYNTAX Ⅰ研究，SYNTAX Ⅱ研究中基于功能检查的评估手段，可以带来更少的病变治疗，更长的支架长度（这最有可能是因为SYNERGY^?具有38 mm的支架）；然而，每一病变接受更多的支架植入。2、分期PCI发生率高，并且许多分期PCI是基于“可能发生再次血运重建的评估结果”。这导致了许多人为造成的再次血运重建（为使用新支架而获得经济利益）。我们了解这对于未来的临床已经成为一个隐患。个别临床医师会目的导向性地将患者再次推上手术台，仅仅为了取得经济利益、达到科研目的或者获得医疗赔付，而对此Serruys教授认为是一种非常错误的医疗现象。

最后，使用SYNTAX Ⅱ评分进行治疗决策，并在iFR/FFR和IVUS指导下进行多支血管PCI治疗（使用SYNERGY^?支架），相较SYNTAX Ⅰ研究的结果，显示更低的30天心梗事件和支架内血栓事件。而最终1年的MACCE事件终点结果将帮助我们对SYNTAX Ⅱ评分在优化治疗策略中的意义产生更为深刻的理解。

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