急腹症是指腹腔内、盆腔和腹膜后组织和脏器发生急剧的病理变化，以急性腹痛为主要表现，同时伴有全身反应的一组临床综合征。急腹症具有起病急、变化快、危害大、病情重等特点，如果不能在第一时间对患者进行有效诊断，则会对患者生命造成威胁。
所以急性腹痛对医生来说，绝对是一个富有挑战性的主诉症状。掌握急腹症的常见病因和诊断步骤，是每一位临床医师的基本功。
1.炎症：包括细菌性炎症和化学性炎症。细菌性炎症如急性阑尾炎、憩室炎、部分盆腔炎等，化学性炎症如消化道溃疡穿孔引起的含有化学性物质的消化道液体刺激腹膜引起的腹部剧烈疼痛。
2.机械梗阻：如嵌顿疝引起的肠梗阻、尿路结石、手术后粘连性小肠梗阻、结肠肿瘤引起的结肠梗阻等。
3.血管病变：如肠系膜血管血栓形成或栓塞，腹主动脉瘤破裂、胸主动脉夹层等。
4.先天性缺陷：如肥厚性幽门狭窄、先天性肠旋转异常等，可在出生后立即发病，也可表现为慢性腹痛。
5.创伤：是因腹部外伤引起肝、脾破裂等，由于有外伤史，诊断相对容易。
在引起急腹症的5大原因中，最常见的原因为炎症和梗阻，占80%左右，血管病变虽然少见，但如诊治不及时，则病变迅速发展，导致死亡。
急腹症病因颇多，医生要判断引起急腹症的原因，做好临床评估，采取正确的处理措施，需要有针对性地了解病史及查体并结合必要的辅助检查，以下是急腹症的诊断步骤。
诊断步骤一：询问病史
病史采集对于急腹症的诊断及病情评估至关重要，掌握典型病史与临床表现特点有助于早期快速做出诊断。采集病史时，应注意记录腹痛发生的时间、部位、性质、持续时间、有无放射痛、加重和缓解的因素、伴随症状等，尤其是入院前腹痛诊疗经过，包括相关辅助检查与用药情况，可以作为入院初步诊断与鉴别诊断的参考，有助于快速做出相应诊治方案。
但由于急腹症起病急、进展快、变化多、病情重，很难有充足时间完整采集病史，要求有针对性地询问，推荐如下内容作为急腹症病史采集的关键点。
急腹症病史采集关键点：
1.腹痛开始时间：应以小时计算。由于病变有一演变过程，腹痛的时间对诊断和处理有很大帮助，如一开始就表现为剧烈腹痛，可能为尿路、胆道结石、消化道穿孔、肠系膜血管栓塞、胸主动脉夹层等，而阑尾炎在发病伊始疼痛并不剧烈。特别要注意的是平常身体强壮的人腹痛持续6小时未缓解，多是需要手术治疗的外科急腹症。
2.部位：一般的说，腹痛的部位与病变脏器的位置是一致的，如胆囊炎疼痛位于右上腹部，胃穿孔疼痛位于中上腹。但可有牵涉痛存在，如胆囊炎伴有右肩背部疼痛，尿路结石伴有大腿内侧会阴部疼痛，而心肌梗塞、胸主动脉夹层、肺炎、气胸放射至腹部表现为上腹部疼痛。
3.是阵发性还是持续性：疼痛开始时的性质对判断是空腔脏器病变还是实质性脏器病变很重要，空腔脏器如肠道、胆道、泌尿道梗阻性病变引起平滑肌强烈收缩而引起较剧烈的绞痛，疼痛呈阵发性，而实质性脏器病开始时多为隐痛，但当病变持续发展，腹腔内有炎性渗液刺激壁层腹膜引起躯体痛时，则为持续性疼痛。在询问病史时要有技巧，由于病人疼痛难以耐受，为了引起医生的注意，病人常回答一直在疼痛，故不能鉴别疼痛是阵发性还是持续性，医生要问：腹痛是不是一会儿重、一会儿轻，或有时不痛，还是疼痛都是一样重、没有变化，这样就可判断疼痛是阵发性的还是持续性的。而询问疼痛是绞痛、还是胀痛、刺痛、刀割样痛等，是无意义的。
4.有无恶心、呕吐：可能是反射性呕吐，也可能是肠梗阻的表现。
5.有无腹泻或肛门停止排气、排便：鉴别有无肠炎、肠梗阻，盆腔炎症、积血时也可有多次排便、里急后重感，但大便量少。黑色血便可能为绞榨性肠梗阻、肠系膜血管栓塞等。
6.有无发热：外科疾病一般都是现有腹痛，后有发热，而内科疾病多先有发热后有腹痛，但急性梗阻性化脓性胆管炎时，腹痛后很快就有高热。
7.腹痛时腹腔内有无气体窜动或嘟嘟声响：肠道梗阻表现。
8.月经、白带情况：女性病人一定要询问月经史，月经延迟、停经，可能为宫外孕，月经周期的中间，可能为卵巢滤泡破裂出血，黄体破裂多发生在下次月经之前。宫外孕时可有阴道流血，病人以为是月经，故要警惕。
诊断步骤二：体格检查
体格检查包括评估患者的一般状况、生命体征，通过查体初步了解腹腔脏器的情况，初步判断是否需要急诊手术。
1.当医生在看见病人、询问病史时，也就开始了体格检查。如果看到病人神态安祥，则疾病可能不严重或暂时无生命危险；若表情痛苦，坐立不安，辗转反侧，可能为尿路、胆道结石；若病人屈膝、平躺，不愿活动，可能有腹膜炎，即腹腔炎症刺激壁层腹膜，伸腿、走路、咳嗽等活动使腹膜紧张，腹痛加剧；老年人要考虑有腹主动脉瘤破裂、肠系膜血管栓塞、憩室炎、心肌梗塞、胸主动脉夹层、肿瘤等可能；年轻人则可能为宫外孕、肠系膜淋巴结炎等；
2.国内教科书多按望、触、扣、听顺序检查腹部，近年来国外认为小肠对按压刺激很敏感，按压后肠蠕动减少，故提出按望、听、触、扣顺序查体；
3.肠鸣音对诊断很重要，肠鸣音存在，即使亢进，说明肠道血供仍好，肠壁未坏死，而肠鸣音消失则可能有肠坏死或弥漫性腹膜炎如消化道穿孔引起的肠麻痹等较严重的情况；
4.腹部触诊手法一定要轻柔，要先从不痛的部位开始；老年、孕妇、儿童腹肌紧张即腹膜炎体征可不明显；必要时要做肛检；
5.要注意检查生命体征，如体温、血压、脉搏、呼吸，若生命体征不稳定，如休克，则要先就地抢救。
诊断步骤三：辅助检查
通过病史和查体得出第一印象后，为了进一步验证初步判断的结果，一般要进行相应的辅助检查。
急腹症一般发生、发展较为迅速，特别是外科急腹症，手术常为其有效治疗方案，既要求快速而全面完善检查，又要求避免因检查耗时过久而延误病情，丧失救治机会，因此医师需要把握好检查的项目并做好救治准备。
辅助检查包括实验室检查、影像学检查及诊断性穿刺检查。
（1）实验室检查
实验室检查项目很多，应本着准确、不盲目追求全面的原则而选择合适的实验室检查项目。
血液检查：包括全血细胞计数、血尿素氮或肌酐、电解质、心肌酶、肝功能等。
血气分析：碱剩余、pH值和血清乳酸的检测对休克和肠缺血的诊断很有意义。血气分析特别是血清乳酸水平是急腹症诊断过程中一项简单易行和实用的方法。
尿液分析：尿HCG测定有助于宫外孕的诊断。尿胆色素原测定用于急性卟啉病的诊断。尿的定性分析用于输尿管结石、尿路感染、酮症酸中毒的诊断。
（2）影像学检查
腹部立位X线平片：作为简单、快速、价格低廉的常规检查手段，被推荐为胃肠道穿孔、肠梗阻、泌尿系结石的首选检查；怀疑肠套叠、肠扭转、结肠肿瘤，在无肠绞窄、腹膜炎的情况下可行钡灌肠X线照片。
腹部平片发现高密度钙化灶有助于肾、输尿管结石，胰管结石，胰腺炎及小部分胆囊结石的诊断。X线腹部立卧位片，怀疑有肺炎或气胸，应进一步做胸片检查。
超声：作为另一种常规检查方法，具有简单、低廉、无辐射、床边可行等特点，特别在妇儿及存在搬运风险患者的急腹症上有其不可替代的优势，可作为急腹症初始诊断和筛查的优选工具。
超声可用于急性阑尾炎、胆石症、急性胆囊炎、泌尿系结石、急性胰腺炎、腹腔内脓肿、宫外孕、卵巢扭转等疾病的初步诊断。还有助于对腹主动脉瘤、动静脉瘘，动静脉血栓形成或栓塞、血管畸形等的诊断，以及下腔静脉血管内容量的评估。
CT及MRI：虽然X线片及超声常作为首选检查，但当实质器官破裂出血、急性重症胆管炎、重症胰腺炎、腹主动脉瘤、主动脉夹层等疾病或急需准确判断腹腔脏器病变的部位、范围、程度时，应在病情允许下第一时间行腹部CT检查或结合使用MRI。
CT及MRI在急腹症的诊断上具有很高的敏感性与准确性，几乎可用于所有急腹症患者，不论是实质脏器的破裂、出血、感染，还是空腔脏器的穿孔、梗阻均有很高的诊断价值。
CT血管造影：可清晰显示各部位血管细节及病变与血管关系，具有无创和操作简单的特点，在肠系膜上动静脉栓塞缺血、主动脉夹层、腹主动脉瘤及消化道出血等疾病方面具有重要价值。
腹腔诊断性穿刺：也是外科急腹症中常用的诊断方法，尤其适用于不宜多次搬动的闭合性腹部损伤患者，当抽出物为不凝固的血液、脓液、胃肠内容物（食物残渣、胆汁、粪汁等），常提示腹腔出血、腹膜炎或腹腔脓肿、胆漏或消化道穿孔，而腹水淀粉酶高多为出血坏死性胰腺炎。
需要注意、警惕的几个疾病
下列几种疾病，如果误诊、漏诊或诊治延误，则可能产生严重后果，虽然临床较少见，但随着生活水平的提高，老年人口增多，这几种疾病有增多趋势，故作为急诊医生，更应掌握其临床表现，及时诊断，防止差错。
1、腹主动脉瘤破裂常见于60～70岁老年病人，危险因素有：吸烟、糖尿病、高脂血症、男性，临床表现可有三联征：腹部和或腰背部剧烈持续性疼痛；腹部可触及搏动性肿块；低血压。诊断方法为腹部增强CT或血管造影。
2、胸、腹主动脉夹层是由于主动脉内膜破裂而外层尚完整，高压的血流在内、外层之间形成一夹层。患者多有高血压病史，表现为胸部或腹部剧烈疼痛，而腹部无明显体征，诊断方法为胸、腹部增强CT或血管造影。
3、肠系膜血管栓塞或血栓形成病人多有心肌梗塞或房颤病史，突发性腹部剧烈疼痛，伴恶心、呕吐，发病开始时腹痛的程度与腹部的体征不成比例，腹部轻压痛，肠鸣音活跃，随着病变的进展，腹胀逐渐加剧，出现腹膜炎体征，肠鸣音消失，可有血便，并且迅速出现休克，X线片可见肠腔扩张，气液平面，但X线片也可能正常，血管造影可明确诊断。若有腹膜炎体征出现，即使X线片正常，也应及时手术，或血管造影介入取栓，解除血管梗阻，防止肠坏死。
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