胸椎管狭窄症诊疗指南（2）

本文原载于《中华骨科杂志》2015年第1期

四、胸椎管狭窄症的治疗

（一）非手术治疗

绝大多数临床研究显示保守治疗对胸椎管狭窄症无效，手术是唯一有效治疗胸椎管狭窄症的手段^{[8,9,10,11,12,13,14,15,16,17]}。但胸椎管减压术的技术难度较高、脊髓损伤的风险较大、术后可能发生脊髓损害症状加重甚至完全性截瘫。因此，对于单纯表现为胸壁或腹壁疼痛（肋间神经刺激症状）或胸脊髓损害症状较轻者（目前尚无量化标准），建议短期试行保守治疗，但保守治疗期间必须保持密切随访。

具体保守治疗措施包括：(1)药物治疗：非甾体类消炎药、营养神经药；(2)物理治疗。

（二）胸椎管狭窄症的手术指征

1．胸脊髓损害症状明显：

一旦确诊应手术治疗。

2．胸脊髓损害症状较轻：

可暂不手术，予以密切随访，如果发现症状呈渐进性加重趋势，即应手术治疗。

建议依据患者的CT和MRI显示的脊髓受压情况（包括脊髓受压节段、脊髓受压程度、MRIT1WI和T2WI髓内信号改变等）结合临床症状和体征综合分析后确定减压节段。对于硬膜囊受压变形而脊髓尚未受压的节段可暂不手术，定期随访。

（三）术中监测

建议术中持续使用电生理监测，包括SEP和MEP监测，以协助并及时发现术中的脊髓损伤，从而及早采取脱水、激素冲击等治疗措施。

（四）胸椎管狭窄症的手术方式选择

1．由胸椎黄韧带骨化单一因素导致的胸椎管狭窄症：

行后路整块或分段'揭盖式'胸椎管后壁切除术或'漂浮法'脊髓减压术，建议使用高速磨钻或其他椎管外操作的技术装备，术中须尽量避免手术器械侵入椎管。对减压节段位于胸腰段或行多节段胸椎管后壁切除者，可行固定融合术^{[7,8,9,10,12,13,14,18,19]}。

2．由胸椎间盘因素（椎间盘硬性突出、椎体后缘骨赘、椎体后缘离断等）导致的胸椎管狭窄症：

行侧前方入路胸椎间盘切除减压 固定 融合术，亦可行后路经关节突胸椎管环形减压 固定 融合术^{[20,21,22,23,24]}。

3．由胸椎后纵韧带骨化单一因素导致的胸椎管狭窄症：

依据后纵韧带骨化的位置、骨化块的形态、对脊髓的压迫程度等因素选择术式^{[25,26,27,28,29,30,31,32]}。

(1)对于中下胸椎单节段的胸椎后纵韧带骨化，可行侧前方入路或后路后纵韧带骨化块切除 固定 融合术。

(2）对于上胸椎的后纵韧带骨化或中下胸椎的短节段（2～3个节段）后纵韧带骨化，可后路采用'涵洞塌陷法'行骨化后纵韧带切除 固定 融合术，或单纯行后路胸椎管后壁切除术。

(3)对于多节段（>3个节段）后纵韧带骨化且骨化块形态平坦者，建议单纯行后路胸椎管后壁切除术，此时头、尾端需分别多切除一节椎板。

(4)对于多节段（>3个节段）后纵韧带骨化且局部隆起明显者，建议行后路胸椎管后壁切除术 隆起节段的环形减压，可以同期采用后路'涵洞塌陷法'行脊髓腹侧减压 固定 融合术，也可以二期采用侧前方入路切除隆起节段的后纵韧带骨化块 固定 融合术。

4．胸椎黄韧带骨化合并胸椎后纵韧带骨化或胸椎间盘硬性突出者：建议根据具体病情选择手术方式^{[21,25,28,33,34,35]}。

(1）对于脊髓腹侧压迫较轻、单纯背侧减压即可实现脊髓充分减压者，可行胸椎管后壁切除术，根据减压节段、范围决定是否需加做固定融合术。

(2）对于脊髓背侧压迫较轻、单纯腹侧减压即可实现脊髓充分减压者，可行侧前方入路减压固定融合术，亦可行后路经关节突胸椎管环形减压术。

(3）对于脊髓前后方压迫均严重者，可行后路经关节突胸椎管环形减压术，也可采用前后联合入路行胸椎管环形减压术（通常是先后路，再前路）。

（五）胸椎管狭窄症合并颈椎、腰椎相关疾患时的手术策略

1．胸椎管狭窄症合并脊髓型颈椎病：

综合分析患者的临床症状和体征、脊髓受压程度、脊髓内部信号等因素，以临床症状为主导，判定并先解决首要的责任病变^[7,8,9,36]。

（1）对于上肢症状轻微，下肢症状严重，且MRIT2WI显示颈脊髓信号大致正常者，建议先行胸椎管减压术。

（2）对于上、下肢症状均严重，或颈脊髓压迫严重且MRIT2WI显示髓内高信号者，建议先行颈椎管减压术，如果术后3个月下肢症状缓解不满意则二期行胸椎管减压术。

（3）对于上胸椎黄韧带骨化合并多节段颈椎后纵韧带骨化者，可以同期行颈后路C_3～7椎板成形术 上胸椎椎管后壁切除术，也可分两期完成。

2．胸椎管狭窄症合并腰椎管狭窄症或腰椎间盘突出症：

以临床症状为主导，确定并先解决首要的责任病变。当二者均较严重时，原则上先行胸椎管减压术，后行腰椎管减压术^[7,8,9,37]。

五、胸椎管狭窄症手术疗效评价指标

全方位评价手术疗效的最关键评价内容是下肢症状的缓解程度，即胸脊髓功能的改善程度。

（一）常用评价指标

1．脊髓功能改善情况：

日本骨科协会（JOA）脊髓功能评分（11分法）^[13]、中华医学会骨科学分会脊髓功能评分（22分法）^[38]。

2．疼痛改善情况（包括背部轴性疼痛和下肢根性疼痛）：

视觉模拟评分（VAS)。

3．社会生活、心理状态改善情况：

SF-36。

4．合并颈、腰椎相关疾患的症状发展情况，包括双上肢的感觉、运动功能情况的变化及下肢的根性症状的变化等：

JOA颈脊髓功能评分（17分法）、Oswestry功能障碍指数（ODI)。

（二）影像学评价

手术疗效的评价内容除包括临床症状的缓解程度外，还应包括术后影像学评价，在随访时通过复查胸椎X线片、CT或MRI了解以下指标。

1．减压情况：

减压节段的致压物是否彻底切除、脊髓形态或硬膜囊形态是否恢复至接近正常。

2．胸椎或全脊柱的曲度变化：

术后有无胸椎后凸程度加重（医原性后凸畸形）、术前存在后凸畸形者术后其后凸畸形的改善程度、全脊柱矢状面及冠状面平衡情况。

3．内植物位置：

固定融合术后患者的螺钉、椎间融合器或钛网的位置是否达到力学稳定的要求。

4．融合情况：

固定融合术后6个月以上随访时，评估其融合节段是否达到骨性融合。

参考文献略