病证学说

史上最牛内经课（六）：病证学说

作者：熊继柏

熊继柏，湖南中医药大学教授，主讲《内经》课，并主讲过《难经》、《金匮要略》、《温病条辨》和《中医内科学》。先后8次被湖南中医药大学评为优秀教师、教学效果好的老师和学生最喜爱的老师，近几年来更是赴北京、上海、广州、深圳、香港等全国20多所中医药院校、医院讲学、会诊，听众逾万人，是一位真正的名师。

六、病证学说

病证学在《内经》里面所占的分量很重，篇幅很大，内容很多。《内经》里面有内科病证，有妇科病证，有儿科病证，还有大量的外科病证。我们读《内经》觉得《内经》好像就是专门讲理论的，因为《内经》和后世的书不同，没有用大量的方、大量的药，一证一方去告诉你治病。它是以讲理论为主，阐述疾病的症状特点，疾病的证候分型，疾病的辨证方法。它是讲这个。同时也讲了疾病的病因病机。所以我们读《内经》始终就觉得它是一本理论专著，因为你把《内经》病证学学完了不会开处方。它只有针刺治疗，只有治疗的原则和方法。这也是因为那个时代方药还没有盛行，直到张仲景开始，《伤寒论》《金匮要略》才有大量的方剂出来。所以我们讲经方都是张仲景的。《内经》里面只有十三个方，十三个方我们现在用的也不过就是两三个而已。《内经》的治病是以针刺为主，什么病都用针刺。而且针刺的时候，在每以个病证后面都是讲大的法则，没有具体讲取哪个穴位哪个穴位，他没这么讲的。因此我们学《内经》的病证学，主要是了解疾病的分类，疾病的病因病机，疾病的变化规律，疾病的总的治则，学的是这个。

我把《内经》的病证学啊，分了几个基本的类。内科学里面的病证有三种。一种是六淫病证，就是外邪引起的，风寒暑湿燥火，引起的六淫病。二种是形体病证，比如痛证、痹证、痿证，这都是形体上的毛病，还有厥证。第三种是脏腑病证，就是内脏所表现的病证。比如血证、寒证。这是内科里面大体上可以分为这么三大类。妇科病不很多，但是也有。儿科病不很多，也有。外科的就更多，疮疡，痈疽都有。我这里就分几个大类，举一些重点。《内经》病证非常复杂，特别特别多，我把一些大的病证在这举一些例子。

首先看看六淫病证。《素问·阴阳应象大论》中讲：“风胜则动，热胜则肿，燥胜则干，寒胜则浮，湿盛则濡泻。”这里把五气提出来，风热湿燥寒。这个五气其实就代表六淫啊。这五气致病，他的特点是什么呢？《内经》讲了一个总的特点。风病以动为特点。动是什么？游走不定，变幻莫测，振掉、摇摆、抽搐，这不都是动吗？热胜则肿，热太盛了，偏盛了，就可以出现壅肿，红肿。燥胜则干，燥气偏盛，他的特点就是干燥。《内经》还有句话叫做“燥以干之，风以动之”。大意也是这样，风来了到处都动，万物都动，燥起来了到处都干燥。那么人身当中如果是燥邪致病啊，一定是以干燥为特点，比如皮毛干枯，大便干结，小便短少，口唇干燥，鼻干咽干，甚至于九窍干涩，这都是属于燥。不是有内燥有外燥吗，有外风有内风吗？外风内风都是一个“动”字，内燥外燥也都是一个“干”字。这是特点啊。这就是《内经》给我们讲的一个总的规律。“寒胜则浮”，寒邪偏盛，寒邪偏盛伤阳气啊，阳气就不能化水饮啊，所以寒邪偏盛就最容易造成水肿，所以“浮”。这个“浮”我们不要单纯地看成就一定是浮肿，他是讲的水气不化。寒邪偏盛，阳气就虚弱，水气不化，这是他的特点。“湿胜则濡泻”，濡泻就是湿邪所致大便溏，大便濡，都是属于濡，濡者，湿也。湿气偏盛就粘腻，就容易伤脾胃。外湿可以伤脾，脾虚可以产生内湿。无论外湿内湿都是湿气偏盛，所以用一个“濡”字，濡者，湿也，最容易伤脾，运化失职，于是乎出现泄泻。这是一个总的特点。具体地讲，六淫里面以风为首，风者，百病之始也。所以外感一般总是讲风，我们感冒，风热、风寒，风湿，风暑、风燥，感冒夹湿，感冒夹暑，感冒夹燥，前面都是一个风字。因为风是外感疾病的先导，这个先导是我们后世讲的。《素问·生气通天论》里面讲“风者，百病之始也”，“风者百病之长也”，这是讲风邪。

《素问·评热病论》里面讲：“有病温者，汗出辄复热，而脉躁疾不为汗衰，狂言不能食”，这就提出温病，温热病。《素问·刺志论》有：“气盛身寒，得之伤寒。气虚身热，得之伤暑”，又有了伤寒和伤暑。我们现在不是讲温病和暑病吗？《素问·热论》讲：“先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑。”夏至之前是温热病，夏至日之后是暑病。都是温热病，只是一个界限区分。我们的温病学所有的病名都是按照季节取名的。春天有两种温病，风温，春温。新感的是风温，伏邪的是春温。夏天里暑温，秋天长夏的湿温，伏暑。秋天的秋燥，冬天的冬温。你看，全是以时令来命名的。同样都是温热之邪，都是以时令命名的。这就说明啊，这个气候季节，六气是各有所主的，对人的发病是有直接影响的。《内经》啊，就给我们反映了这样一个基本的规律。所以我们治疗六气为病，一定要与时令，要与气候相结合。这个问题我们后面还要专门讲的，因为后面还要讲运气学说。

气候的特点啊，和六气发病有直接关联。当然还有地域。这不风寒暑温都有了吧。“因于湿”，这不讲湿吗？风与湿，在六淫里面又分为阴阳，《素问·太阴阳明论》：“伤于风者，上先受之；伤于湿者，下先受之。”还有寒热病，《素问·阴阳别论》：“三阳为病发寒热。”这一些都是讲的六淫。这不风寒暑湿燥火都齐了吗？当然我这是挑选了一些原文作为例子，说明六淫致病非常广泛，有风病，有寒病，有湿病，有温病，有暑病，也有燥病，还有火热病证，都有。

第二个就是形体的病证。形体病证比如痹证，《素问·痹论》：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也。”这是常见病，风湿病啊，凡是当医生没有没看见过这个病的。这个病在农村，是农民的职业病。

痿症，《素问·痿论》：“五脏使人痿”，痿证也多啊。《内经》里面有个特点，凡是讲病证，总是以五脏为核心来进行辨证。所以这个脏腑辨证是出自《内经》啊。为什么《金匮要略》抓住内科的脏腑辨证啊？《金匮要略》不是我们最早的内科学吗？他总是以脏腑为核心来辨证，这个思维是哪儿来的？就是《内经》来的。痹证，尽管是形体病证，他讲了五脏痹，五体痹。痿证也是形体病证，他讲“五脏使人痿”。脉痿、筋痿、肉痿、骨痿等，全是讲的五脏。抽筋的病，《素问·玉机真藏论》：“病筋脉相引而急，病名曰瘛。”《素问·骨空论》：“督脉为病，脊强反折。”《灵枢·热病》：“风痉身反折。”《灵枢·终始》：“太阳之脉，其终也，戴眼，反折，瘛疭。”这不都是抽筋的病吗？这就是痉病，也是形体病证。

厥证有两种，一种是形体的，一种是脏腑的。一种是昏厥，突然昏仆，不省人事，一时复苏，不是羊癫疯啊，跟癫痫的痫证有区别，也不是中风半身不遂，中风昏倒以后有半身不遂，有口眼歪斜。而厥证呢，是突然倒了，等一会好了，没有后遗症。这叫厥证。《内经》里面有煎厥，有薄厥，有大厥。另外一种厥证呢，就是四肢厥证。《素问·厥论》：“阳气衰于下，则为寒厥；阴气衰于下，则为热厥。……厥或令人腹满，或令人暴不知人。”《内经》所讲的寒厥、热厥和《伤寒论》所讲的寒厥、热厥有一点区别。伤寒论里面讲寒厥是虚寒引起的四肢厥证，最典型的是少阴虚寒，阳气不足。当然还有一个厥阴，蛔厥，乌梅丸主治。他讲的热厥，是热遏于中，阳气不能达于四肢，出现的热厥。比如“脉浮滑，此表里有热，白虎汤主之”“厥深热亦深，厥微热亦微……厥应下之”，这是特殊的。还有气厥，四逆散主治。但是《素问·厥论》讲的“阳气衰于下”，就是下焦的阳气虚，那就是肾阳虚啊。真阳不足，四肢厥冷。“阴气衰于下”，就是阴虚啊，肾阴虚，真阴不足，也出现厥，这叫热厥。这个热厥的症状绝不是厥证，而是手足发热。

对于厥证的认识应该有两种，一种是昏厥，这个厥证就不是讲的四肢的病，而是讲的突然昏倒、不省人事、四肢厥冷、大汗淋漓、一时复苏。有痰厥、有气厥、有血厥、有食厥，有这么四种。气厥里面，有虚证，有实证。血厥里面，有虚证，有实证。这个大出血以后突然发生昏厥，这不就是虚证吗？由血瘀引起的，比如产后败血冲心，她就可以昏厥，这就是实证。比如气厥，有的人气鼓鼓的，肚子一胀，动怒以后马上就昏倒，这是实证。有的人气虚，劳动以后昏倒了，这是虚证。这是内科里面讲的四种厥证，我们临床还要分清虚实。张仲景《伤寒论》所讲的厥证，都是讲的四肢发厥。我们要分清寒热虚实。所以厥证啊，既属于肢体病证，形体病证，也属于脏腑病证，昏厥的就属于脏腑病证。

痛证。疼痛，《内经》里面有一个专门的《举痛论》。《举痛论》有一个非常重要的理论：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”“寒气入经而稽迟”，造成血脉滞涩不通出现疼痛。这个理论对于我们后世的影响极大，我们后世好多的医家都讲了这个话：“痛则不通”。凡是堵塞了就疼痛，什么东西堵塞？经脉气血的滞涩不通。所以我们治疗痛证啊，往往要通其经脉。活其气血，而达到止痛。这是一个基本的观念，这是基本的病机。

这是形体病证，再看看脏腑病证。当然还有很多啊，形体病证，我没有一一列举，就是把几个主要的在这列举一下我们就知道了怎么个分类法。脏腑病证比如我这举了有：喘促，咳嗽，消瘅，就是消渴，还有血证。血证非常复杂，有吐血，有衄血，有溲血，有便血。吐血包括咯血，呕血；衄血有齿衄，有鼻衄，有肌衄。还有小便血，大便血，包括肠壁下血，肠中下血，《内经》里面都有。对于一些原文啊，我就不具体的讲了。

消渴病，《内经》给我们提出来，有肺消，有鬲消，有消中，有下消。这就给我们后世啊就确立了三消辨证的这么一个基本法则，成为我们后世辨证消渴的准绳。所以我们现在临床上看消渴病还是要通过三消来辨证。西医就看一个糖尿指数升高，血糖指数升高，尿糖血糖，就看这个，中医不能这么看。血糖指数要看，肯定要看，他确诊为糖尿病，但是中医一定要辨清上中下以哪个为主。你如果不能辨清，那治疗的时候就不一定是准确的。这个法则啊，是从《内经》开始的。

还有汗证。汗证有自汗，有热汗，有虚汗，还有寝汗，我们现在称为盗汗，还有绝汗，五脏的绝汗，这一些具体的条文我就不讲了，大家回去看一看。我这列举的肯定都是一些重点。大家可以浏览一下，可以系统地复习一下《内经》关于各个病证的主要条文。

还有黄疸。《内经》里面给我们提出来黄疸，《素问·平人气象论》：“溺黄赤安卧者，黄疸。……目黄者，曰黄疸。”那我们现在的科学讲来讲去不就这么三黄吗？身黄尿黄目黄。而更重要的是目黄，为什么啊？因为如果没有目黄只有身黄，不一定是黄疸，只有小便黄没有目黄也不一定是黄疸。好多的热证好多的湿证他都可以出现小便黄啊。我们前面不是讲血虚可以出现身黄啊，湿病可以出现身黄啊，只有目黄在三黄里面他是独特的，我们现在内科学正好抓住了这一点。

还有女子病证。女子病证我们看看我这列举的几条。第一条，《素问·阴阳别论》：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月。”不月，就是闭经啊。第二条《素问·评热病论》：“月事不来者，胞脉闭也。”也是讲的女子“不月”。第三条《素问·阴阳别论》：“阴虚阳搏谓之崩。”讲阴虚阳搏之崩漏。第四条《素问·骨空论》：“任脉为病，男子内结七疝，女子带下瘕聚。”讲女子带下癥瘕积聚。第五条《素问·通评虚实论》：“乳子中风热，喘呜息肩……脉实大也，缓则生，急则死。”“乳子中风热”就是讲女子产后，生小孩以后，中风热。张仲景不是讲新产妇人有三病吗？“一者病痉，二者病郁冒，三者大便难”。新产妇人指什么呢？就是刚刚生小孩，不就是“乳子”吗？这里就提到一个“中风热”。