中医书友会第3555期
每天一期，陪伴中医人成长
I导读： 徐荣斋先生是妇科巨擘，在70年代，先生有感于“妇科尚无四诊专辑，只有零碎的片段文字”，所以汇集“前人各书的妇科诊法，去粗取精、去伪存真，并增入近人学说。”从望形色、望舌苔、望耳目口鼻、望呼吸四项介绍妇科望诊，细致入微、去伪存真，全文共计6000余字，值得收藏，时时翻阅。
除了本文“妇科望诊心得”外，徐老尚有妇科“闻、问、切”三诊心得文章，文章篇幅也很长，大家可以投一波票，想看的话，小编这就编辑安排上。 （编辑/居业）
妇科望诊心得
作者/徐荣斋
徐荣斋，字国椿，晚年自号三补老人。生于1911年，卒于1982年，浙江绍兴人，先生师从名医杨质安先生。又曾问业于曹炳章先生，析疑问难，虚心求教，深得曹先生的赏识，遂成忘年之交。先生治学严谨，博览群书，勤于著述，崇尚“读书破万卷，下笔如有神”，对中医经典著作，特别是《内经》有较精深的研究。著有《重订通俗伤寒论》、《妇科知要》、《内科精要汇编》。
“望诊”对诊断疾病有参考价值，我常认为望诊，可得病情三分之一。下面根据妇科临床经验，结合前人学说的精华部分，分四方面写出，作为妇科望诊专篇。
一、望形色
形，是身体的形态；色，是皮肤和颜面的色泽。从形态与色泽的外部表现，可以帮助了解内脏功能是否正常及其所发生的各种病象。凡妇人初次就诊时，除患长期内伤病、严重血崩或孕在三个月以上的，均有特殊形态可一望而知者以外，其他体质与病型，约可分为如下七种：
1、肥胖型：
其人除肥胖外，肤色比一般白润，肌肉脂肪丰满，掌厚、指短。外表看去似健壮，但仔细观察，气虚或脾虚的实际情况是存在的。如动则气急，容易出汗，头晕腰痠；个别妇女还不易受孕。
临床上见到这一体型，多伴有脾湿内滞，头重肢重，或多痰，或多白带，挟肝热则烦闷，头胀；阳气虚的还有明显的畏寒现象。
2、阴虚火旺型：
其人肌肉瘦削，面色似苍老，皮下脂肪缺乏，皮肤干燥或干热，睛光流利，唇色鲜红，掌心热或午后潮热，常诉耳鸣晕眩、口干干咳，夜间盗汗；甚则影响月经失调。月经一般先期而量少，也有先期而量多的，病势进行时，则见经血干涩。
3、气血虚弱型：
身体瘦削，肌肉不结实，面色苍白少红润，皮肤枯燥不润泽，手掌肌肉菲薄，甚则掌心凹陷，指甲及口唇色淡白不红润；伴食欲不振或消化不良，体力容易疲劳，经常有畏寒感，或发低热。此种体型，病久失治，有诱发虚损，肺劳可能。
4、肝气郁结型：
形体多黄瘦，面部隐隐带青，额颞部青筋微露，但不绽凸，或颈部两侧有淋巴结节，精神郁闷，不容易冲动，少食则易饥，多吃则脘中气闷，有时两胁胀满，时欲太息（呼长气），舌中心多现直纹一条，初起只一线，日久则纹渐深阔，至成沟形。
伴此而见者，月经先后无定期，经行欠畅，经色瘀暗，腹部隐痛，脘痛、心悸、脏躁、多悲诸证。中年妇女，多见月经前两乳（膺部）胀痛，甚则手不可触。亦有因此而成不孕症的。
5、肝热脾湿型：
面部潮红兼油暗色，精神容易激动，性情急，说话快，不耐繁劳，多动多走则气浮乏力。体型比肥胖型瘦小，但缺乏结实感。唇色及舌边色红，舌苔白腻或黄腻，口燥不欲饮。常诉脘闷多烦，肢重力弱，带下黄白色，月经先后无定期。头胀、头晕和腰痠，是本体型的常见证。
6、脾肾阳虚型：
体胖而不结实，肌肉柔软，面色及皮肤㿠白少华，或现虚肿，眉毛稀疏，唇色及指甲不红润，舌质浮胖色淡，少气乏力，形寒，或背部恶寒，衣着多于一般人。
行动迟缓，走快步则气浮，或气促；经常腰痠背痛，食欲欠振，大便时溏，月经后期，经量少，色淡，腹痛隐隐，带下清稀，且多患不孕症。
7、肝肾久虚型：
身体营养障碍，体力不振，饮食少，肌肉瘦削，肤色萎黄干枯，特别面部呈灰暗色，耳轮瘪薄、色黝黑，精神沉郁，无兴奋感，呈现特异的衰颓状态；甚则有皮下水肿现象。
此类病型，多数月经闭止不潮，如发现阴道经常出血，白带增多，有恶臭，下腹部时痛，或面胕及下肢浮肿，应考虑是否宫颈癌或宫体癌。
以上七种病型，为妇科临床中所常见，特提出以作参考。
传统说法，认为观察形色，主要从肌肤骨肉及面部色泽等方面着眼：
从肌之滑涩，知津液的盛衰；
皮肤之疏密，知营卫的强弱；
肉之结实与弛松，知脾胃之是否运化；
筋之粗细，知活动力之强弱；
骨骼之大小，知肾精之充盈或亏耗；
指甲之枯脆与润泽，知血之多少；
手掌之厚薄，知大肉之存削。
至于面色，总以明朗红润为正常，灰暗枯萎为病征。感受外邪发热病，面色不妨油滞，病久正虚，只宜瘦削清癯。如果邪热炽盛，而面白少神，久病阴亏，而面色鲜艳；都不是好现象。
面色有隐隐带青，目眶上下有烟煤色，可能患肝强脾弱，气分和血分都有郁结，腹胁部会有症瘕痃癖，导致月经不调，或痛经或闭经。
面色灰暗（面尘），有虚实两证：虚证多因久崩久漏，肝肾亏损，常伴有头晕、耳鸣，腿胫无力，腰痠带多等证状；实证多因燥邪所伤，干血内结，常伴有腹胀、口燥，肌肤干燥如鱼鳞状。
面色灰黑，形容枯槁，见于久病肾气将竭，如子宫恶性肿瘤后期，肾上腺皮质功能衰退的疾患等。
另有面赤、唇红而出现高热，一般多是热性病进展期，如伴下腹痛，考虑急性盆腔炎或阑尾炎；如午后两颧潮红，唇红、低热、月经闭止，或经量特少，有时腹痛，应考虑是否生殖器结核。
二、望舌苔舌和苔应分别看：望舌，是观察舌的颜色，舌的形态和舌的质地；望苔，是观察舌面上苔垢的颜色和厚薄。舌以侯气血之盛衰，苔以察病邪之浅深。至于分部，可区分为五：
望舌苔分部
①舌尖，侯上焦心肺之病
②舌中，察胃肠之病
③舌根，察下焦肾与膀胱之病
④舌旁，主要察肝胆之病（一说包括脾）
⑤舌边，察两胁之病
经验证明，心火上炎则舌尖红而起刺；胃有积滞则舌中生黄厚苔；脾肾有寒湿，则舌根多滑腻苔；肝胆湿热，则舌旁黄腻；肝胆虚热，舌边必红。
方寸之地，部位分明，是可以参考的。清医梁特岩说：
“舌居肺上，腠理与肠胃相连，腹中邪气薰蒸酝酿，亲切显露，有病与否，昭然若揭，亦确然可待”。
这对望舌苔而知病情，说得较合情理。
临床辨舌，一般先看舌苔，但妇科病须先察舌质，这是个人的经验。舌苔虽恶，舌质红润，不过是胃中浊秽内滞，而舌质和形态，则关系到内脏的病变、气血的盛衰和瘀积。
因此，本文着重叙述舌质和舌形，对舌苔只略提与妇科病有关部分，其涉及伤寒、温热病的，各该专书均有详细论列，这里不揽入。既避免喧宾夺主，也表明各有重点。下面分别叙述：
1、舌形和舌质：
舌关系到内脏，已如上述。进一步从舌质上辨别病证的虚实寒热：
辨虚实寒热
· 虚证的舌体松、质嫩或凹陷，色淡（妇女血崩出血过多，或病程过长，多见此舌象）
· 实证的舌体胀、质厚、色红
· 热证的，舌体胀大满口，边有齿印，舌质结实，色红或深红
· 寒证的，舌体薄、质嫩、色淡
概括地说，舌质以胀大结实为实，舌色以鲜红紫绛为热，苔色以老黄为实，实与热常混合发现；如体松、质嫩、舌心有凹缝为虚，舌色淡为寒，苔以浮淡为虚，虚与寒也容易并见。但是临床上也有实而寒、虚而热者，则须以全身证状及脉象参合研究。
舌质干者津亏，润着正常。瘀血内部，舌色多紫暗，望之如干，摸之却湿润，气虚津伤的，舌有薄白苔，望之若润，摸之则燥。
舌质不论红、绛，或淡白，或紫暗，总以色荣润者为吉；不拘有苔无苔，凡舌质枯萎者都属内伤精血之证。
舌短不能伸出，病在脑；舌强硬，运动不灵活，肝经（包括神经方面）有病变。
又如舌边有齿印，多为脾肾不足，不少脾虚带多的妇女，往往舌质浮胖，舌边齿印明显；重证感染性疾病、恶性肿瘤、甲状腺机能亢进、严重的肺、肝、肾等实质脏器疾病，也常见红绛光剥舌。说明舌质、舌色的变化关系到内脏器质性病变。
再如急性盆腔炎患者，舌质也见胖大，苔必厚腻，在治疗过程中，厚腻转为薄白苔，多是病情好转；如腹痛减轻而苔腻不退，则表示病情未减，甚至会复发加剧。这也是一个佐证。
还有个别妇女，患痫厥及胃气久痛的，舌体多有浅蓝色隐隐，此系肝胃有郁血或肝气不舒之故。因此，凡舌面上见青蓝色，皆属血分有病，且多为瘀血证。
此外，舌色如硃柿、如去膜的猪腰，或如干缩之荔壳，其外层或洁白如雪花，或呆白如腐渣，或如嚼碎饭粒，或起糜状小点，都是内脏精气衰竭的严重证候。
3、舌苔：
舌之有苔，如湿土上生绿苔一样。土之苔，湿气上熏而生；舌之苔，脾胃湿热上蒸而生。所以称做“苔”。
平人舌上，常有浮白或浮黄之薄苔一层，夏月则较为黄厚，但不满布和板滞。如见满舌白腻苔，必脘中满闷，食不下，孕妇脾胃有湿热而气机不舒的，每见此舌苔，即恶阻证之特有苔。
舌苔黄白厚腻，或舌中灰黄，妇女下焦湿热结滞，多见此种舌苔，其病为带下黄白，为两少腹部隐痛，临床上常见于慢性盆腔炎的患者。
另有灰黑苔，在伤寒、温热病为里实证和里热证，黑润舌为阴寒证，这里不叙。
妇科见黑苔，多属血瘀；灰苔，则是血瘀而夹痰。妇人患热性病，最容易生黑苔，这是瘀热互结之故；特别在月经将行或月经正行及产后恶露未净时期患热性病，往往血与热结或热与血结，更易成瘀热证而出现黑苔。
医书上都以黑苔的湿润细腻和燥裂起刺分寒热，我常见瘀血黑苔，虽内有热结而仍不起刺，（惟吸烟多的患者，黑苔易起燥刺）而必非内有真热，不过是肺胃津伤。
产后见灰黑苔，必须考虑瘀血内结，如有恶寒发热的，要防神昏谵语（蓄血证）；无寒热的，胸胁间常有积热，或腹中有瘀块，内烦而夜不安眠（瘀热证）。
又有一种瘀积苔，舌色舌苔如常，惟舌上有紫黑斑点隐隐于膜下，或在舌边，或在舌中，少则二三点，多则十余点，此为有瘀血积于某处之特征。如黑苔而舌体僵缩，语言不利，或身重不能转侧及一边不得眠，则是重危病。
总之，舌苔无论黄白或灰黑，多数是实证，多数容易治疗，如果舌质有变化，多是气血亏耗或瘀滞的内伤病，甚则是内脏器质性的病变。这是看舌苔的概括。
三、望耳、目、口、 鼻耳、目、口、鼻、舌，中医书上称做“五官”，意为聚集在面部的五个器官。它们都内通于五脏，因此我们可以从外在的“五官”，了解内脏的病变。望舌前已叙述，这里谈对四个器官的望诊，主要是观察目的形、色和精神，也分别谈一下关于鼻、口、耳的望诊。
1、肝开窍于目。
五脏六腑之精气皆上注于目，目系皆上入于脑，脑为髓海，髓之精为瞳子。
这是中医书对目的论述。因此，目与内脏有关，而与脑、肾、肝的关系更为密切。
儿童及青年人，脑、肝、肾精气充足，目光炯炯，乌珠与巩膜黑白分明，视物明察秋毫，老年及内伤久病者，脑、肝、肾精气衰弱，目少精光，睛珠不纯黑，多呈黄浊色或目光昏花。
凡是目无晴光，主肾虚；神经衰弱及妇人脏躁证日久不愈者常见之。子宫大出血或产后血崩，突然感觉目不明者，阳气脱；目昏暗者，阴气脱；均为危候。
不论胎前产后患内伤外感，目能识人者，病轻；目不识人者病重。邪实证，目不识人者，可治；气血亏损病，目不识人者，难治。
瞳孔散大，内伤病属神气耗散，外感病属里热盛；瞳孔缩小，是脑部血滞或脑髓损耗，也有属于肝肾劳损的。
巩膜有赤丝，面颧潮红者，阴虚火旺；赤丝深红，满布巩膜，为心肝两经实热，淡红为虚热）；兼头目痛为肝火上炎。巩膜呈现深青色，为肝经郁热，巩膜发黄，为黄疸，主脾经湿热；眼胞肿，目睛黄，为久咳积热，或妊娠呕吐日久，脾胃虚热上冲。
眼上帘有黑斑，眼眶凹陷，主肝脾有郁血；眼胞上下有黑晕，多为血痰、痛经、经闭或旧有痰饮病。
目珠露突，肝气必盛，肝阳多亢，性急多烦；眼球突出，可见于毒性的甲状腺机能亢进。
两目斜视，为肝热动风之渐，进一步会出现四肢抽搐，妇人胎前子痫开始多先见此证。
戴眼（两眼平均相上视），为热邪入脑，属重危病征之一。
目睛深陷，面容黄瘦无华，多是久崩久漏，为肝、脾、肾亏损之象。
眼眶凹陷，吐泻剧烈，失水时见之。
2、鼻为肺窍（肺开窍于鼻），亦为脾之部位。
《金匮要略》有：
“鼻头色青，腹中痛，苦冷者死；色微黑者，水气.....；色青为痛，色黑为劳.......”
这是观察鼻部颜色以诊知疾病的开端。由于色青是郁血，如果鼻部及四周出现青色，兼见腹痛畏寒，则是阴寒之气挟瘀血内结，必见腹痛，经水后期或经闭，这在诊断上是可靠的，至于作为死候，则未必然。
鼻部或鼻四周色微黑，为有水气（水气，即痰饮，意味着胸肺部有水饮停潴）与前条所说眼胞上下有黑晕，为痰饮同义。
鼻梁青黑色隐隐，除了痰饮，水气外，多为脾肾虚寒，腰痠、带下或瘀血症瘕。所谓“色黑为劳”，色黑，指面色；劳，是慢性内伤病征之一。主要是肾脏精气亏损，见证始则倦怠力弱，腰脊痠痛，食少恶心；继则头晕眼花，失神贫血。
面色始则黄浊，继则暗滞如青铜，如黑铅，中医古书称这种病为“黑瘅”，相当于现代医学的慢性肾上腺皮质功能减退症。
另外，有鼻孔如烟煤筒，既干燥、又黝黑；这是热伤肺经，多见于热性病高热燔灼，肺津被烁，肺气欲绝之候。新产妇恶露不行，或胞衣不下而瘀血上冲者，往往口鼻间起黑气，伴发喘息与鼻衄，这是气随血逆，虚阳上冒所致，更为危候。
3、脾开窍于口，其华在唇，所以口与唇均为脾之外候。
如脾胃运化正常，除了肌肉丰满和结实外，口唇是红润的；相反则肌肉消瘦，口唇淡白少华。唇色淡白，脾胃生化之源必虚，气血必不充，多能影响月经和胎孕，妇女后天失调之症，都从此而起。
又冲任二脉，荣于口唇。凡妇女冲任脉气血旺盛，口唇色泽华腴，如冲任亏损，口唇色泽则枯萎或浮肿。
从口唇肌肉的健康与否，色泽的明润与否可以帮助了解冲任气血之盛衰。进一步推测子宫是否有病变，是信而可征的。
临床上，妇女崩漏日久，或大便泄泻日久，除出现唇色干枯而㿠白外，环口及面部都会出现浮肿（医书上叫做“唇反”），甚则面色萎黄或黝黑。在这情况下，病情多不轻，还须考虑生殖器或直肠部分是否有癌变。
另一方面，如环口肌肉隐隐有青色，或唇口局部有紫暗色，多为肝脾失调，郁血经闭，或腹部有症瘕积块。
4、耳为肾之外窍，肾脏精气的盛衰。
固然关系到耳的听觉，而足少阳经脉绕耳而行，故气血灌注也较多。
在望诊中，凡耳轮红润，耳垂肌肉丰厚，是健康表现，如耳轮小而薄，肤色㿠白或干黄而欠莹润，均为精血不足之征；如耳轮干瘪而有灰暗色，则为精血衰弱之候；如耳轮干焦，伴听觉伤失则为肾精久衰，血脱液枯，老年妇女经血淋漓不绝，病程日久者，多见此现象。
四、望呼吸 常人呼吸，每分钟为16至18次，妇女稍多，若运动或进食，或精神兴奋时，则呼吸次数增加，这是生理现象。若发生病证，则会呈显著变化。
减少的一般属于虚弱或衰脱疾患，增加的，如胸膜病、肺炎喘息、心脏病、肾脏病、热性病等。另有迫坐呼吸，睡床时呼吸更困难，坐起较好，如心脏衰竭、肺水肿、哮喘、孕妇子气，胎水及腹压增高之时。呼吸的变态，约为下列五种：
1、呼吸粗：
呼吸有力而不和顺，多见于热性病的发高热时，如孕妇“子悬”初起时，往往先见胸闷、呼吸粗或气急；这时如不治疗，进一步便为胎气上迫的子悬症。
2、气喘：
为气急之总名，有虚实之分：呼吸气粗，声高息涌，但以呼出为快，属实喘，多见于孕妇胎气上迫，气机不利之候；与上述“呼吸粗”同例。如声低息短，吸气困难，张口抬肩，属虚喘，多见于产后血崩，肺肾气虚，出纳无力之候，与下述“呼吸短”属虚的同例。
这两种气喘，一般是虚喘难治，实喘易治，但在产后恶露不下或胞衣不下的腹胀痛、气喘急，则是危急证候，不得看作一般喘息。
3、呼吸微弱：
即呼吸低微，为呼吸粗的反面，多为中气不足，亦为气血虚脱的前奏。妇科病以严重血崩、产后子宫大出血、或宫外孕新鲜破裂阶段，常见呼吸弱伴休克，这时应中西医结合，马上进行抢救，否则有“气随血脱”之虞。
4、呼吸短：
即呼吸短促而不相接续之意，与呼吸微弱不同而又相同。呼吸徽弱有静寂感，呼吸短有躁急感。呼吸微弱表现在气不足以息，言不足以听，呼吸状态尚自然；呼吸短，则气若有所窒，语若不能续，呼吸状态呈露着勉强。
呼吸微弱，在病机上只虚无实，呼吸短，在病机上有虚有实。虚的见证与呼吸微弱同，实证多见于妊娠水肿的严重阶段，水气上凌心肺，或胎气上逆的突然发作，气机升降不利。这些现证，为呼吸微弱所不会有的。
5、肩息：
呼吸道狭窄，体力又微弱，吸气时非用全力不可，因而牵动两肩，所以叫“肩息”。病灶在肺，病源在肾。
多见于妊娠水肿的严重阶段，或胎气上迫的突然发作期，哮喘剧烈时，也往往会有这种呼吸。证状虽难堪，但不是危候，如精血亏耗的衰弱证伴全身肌肉瘦削而面部浮肿的，才属危重。
以上望形色、望舌苔、望耳目口鼻、望呼吸四项，合为妇科望诊，其中以一、二两项最主要。我常感觉妇科四诊无专辑，只有零碎的片段文字，极想把散见于前人各书的妇科诊法，去粗取精、去伪存真，并增入近人学说，试辑为此作，未知有裨于妇科四诊之一否？（作于1975年暑期）
