胸胁满闷、懊恼不舒，服“小柴胡合栀子豉汤”后大吐痰涏酸水

中医书友会

第3642期

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I导读：本则医案有两个值得学习的点。一是开方应该按经方方证相应还是顾及体质？“夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。”本案可以理解为痰湿体质是痼疾，柴胡证是新病，所以应先解柴胡证。二是栀子豉汤的运用体会，这个柴胡证误治后出现了典型的“反复颠倒，心中懊恼”，平常不容易见到，可以帮助大家更好理解邪陷胸膈，而栀子豉汤又是如何因势利导，给邪以出路。（导读/依伊）

—本文约1400字，预计阅读3分钟—

栀子豉汤类的临床运用之案例一则

作者/俞长荣

简介：俞长荣，1919-2003，福建永泰人，教授，中医内科专家。祖辈五代行医，父亲俞晓峰擅长内、妇科，精通《伤寒论》。俞幼承庭训，13岁起随父习医，25岁独立开业。

1957年起，先后担任福建省中医研究所临床研究室中医师、主任中医师、编辑室主任、文献研究室主任、《福建中医药》杂志主编、福建中医学院教师、教授。1983年至1986年任福建中医学院院长。对《伤寒论》颇有研究，著有《伤寒论汇要分析》（修订新版）《俞长荣论医集》等著作，撰有《伤寒论精华在于诊治大法》等多篇学术论文。

栀子豉汤方后有“得吐者，止后服”记载。从前注家有认为本方是涌吐剂者（如柯韵伯），亦有认为汗吐下后岂有复吐之理，因瓜蒂散内用香豉二合，乃传误（此方）为涌吐方云云（如张锡驹、张隐庵）。

按理论而言，二张等之见甚合，但从临床所见，本汤有时确有涌吐作用，但并非必然现象而已。设病人邪陷胸隔，欲上不能，欲下不得，服本汤得吐者，往往能使邪随吐而出，病竞因之获意。

• 病案
  

一九五二年六月，赤锡乡方×，患病二三日，寒热往来，心烦喜呕，脉弦，少阳证毕呈。我拟小柴胡汤与服。方某原籍福州，受“柴胡发散”俗说影向颇深，一见此方，顾虑重重。谓我是经方派，用药不适合福州人体质，遂另请他医诊治。

医断为暑邪挟湿症，用苓、夏、蔻、青蒿、果仁、朴花、竹茹、苡米、芦根…之类加减。服药三剂，寒热虽有稍减，但心烦更甚，而至欲吐又不得吐，锤胸揭衣，坐卧非是。《伤寒论》所谓“反复颠倒”在他身上表现十分典型。

至第四日（即服用前医第三剂药后，此时医已辞去），又请我诊治：但又怕我用伤寒方，故一再叮咛，他素有痰湿症，前医诊断尚合，惜用药较轻，要我照前方略予加减。

诊其脉仍弦且稍大，寒热往来尚未解除，而最难忍受者是胸胁满闷，膈间懊恼不舒，难以名状。我以此病乃栀子豉与小柴胡汤证合并证。非小柴胡汤不能解其半表半里之邪，非栀子豉不能除其心中懊恼（病人自称膈间）；但病者却不愿服伤寒汤方。

为更快解除病者疾苦，我不得不施“瞒天过海”之计（因系至交，故敢如此放肆）。我拟温胆汤加荷叶、白蔻、扁豆花一方，而实际给药是小柴胡汤去参、夏、大枣合栀子豉汤（因我开设诊所，自行配药）。

处方

香豉三钱，生栀子二钱，北柴胡二钱，黄芩二钱，炙甘草一钱，生姜三片。去人参、大枣，为恐其恋邪；去半夏，因此证非降逆所能解决，去之，还可发挥栀子豉轻宣作用。

并嘱咐家属，病者服药后若引吐，可让其吐尽勿惧。

病者服药只十几分钟，果然大吐。吐出物除食物残渣外，大半是痰涎酸水，吐后胸中觉舒。且因大吐之际兼发微汗，寒热症状也因而解除。次日，我才对其道明真相。