全腹腔镜胃癌根治术消化道重建及相关并发症处理
臧 潞，马君俊
中国实用外科杂志2017,37(4):369-373
全腹腔镜远端胃癌根治术消化道重建方式主要为BillrothⅠ式三角吻合、BillrothⅡ式吻合和胃空肠Roux-en-Y吻合。BillrothⅠ式三角吻合的应用须严格把握适应证，而胃空肠Roux-en-Y吻合近年来有增多趋势，BillrothⅡ式+Braun吻合和非离断式Roux-en-Y吻合较Roux-en-Y吻合更简单易行，在全腹腔镜下操作时更易于掌握。全腹腔镜全胃切除术消化道重建可分为腔内直线切割闭合器吻合与圆形吻合器吻合两种方式，当前对各类应用直线切割闭合器进行重建的关注多于圆形吻合器。随着直线切割闭合器在全腹腔镜下的应用逐渐成熟，其各种优势开始逐渐显现，并且是真正意义上的全腹腔镜吻合方式。由于全腹腔镜下重建较小切口辅助手术视野更好，操作空间更大，吻合过程均在腹腔镜监视下完成，而且随着腹腔镜下切割吻合器械的研发与改进，其吻合更安全可靠，且并发症的发生率亦逐渐降低。
作者单位：上海交通大学医学院附属瑞金医院胃肠外科 上海市微创外科临床医学中心，上海200025
通信作者：臧潞，E-mail：zanglu@yeah.net
在腹腔镜胃癌手术的发展历程中，消化道重建先是参照传统开放手术方法，以小切口辅助为主，而后，为追求微创性而采用全腹腔镜下消化道重建，但由于手术难度大、时间长、费用高，导致难以推广，又再次转为小切口辅助重建。近年来，随着腹腔镜技术相关器械的研发和吻合方式的改良，全腹腔镜消化道重建又有了新的发展。本文对全腹腔镜胃癌根治术消化道重建的发展及其并发症的处理作一阐述。
全腹腔镜远端胃癌根治术消化道重建方式主要有：BillrothⅠ式三角吻合、Billroth Ⅱ式吻合和胃空肠Roux-en-Y吻合。这些重建方式延续了传统开放和小切口辅助重建的经典方法，并在此基础上加以改良，各有其适应证范围。
1.1 全腹腔镜BillrothⅠ式三角吻合 使用腔内切割缝合器完成BillrothⅠ式吻合，该方法设计合理，吻合口内径较圆形吻合器更大，重建时间较短，是一种安全可行、简便的全腹腔镜下BillrothⅠ式吻合方法。该方式的局限之处在于：其适应证较严格，主要适用于距离幽门>2 cm的胃下部早期癌；多次切割闭合增加了吻合口腔内外出血的发生率；为了避免吻合口张力和保证吻合口的大小，需要保留足够长度的十二指肠，故靠近幽门切断十二指肠；重建时对十二指肠切断的方向、胃十二指肠侧侧吻合的角度和共同开口关闭的方向，均有一定的技术要求，一旦掌握不佳，可能导致发生吻合口漏、狭窄，再处理较为困难；术后复发而需再手术时难度较大。我国以进展期胃癌为主，对于该重建方法的应用须严格把握适应证。
1.2 全腹腔镜BillrothⅡ式吻合 BillrothⅡ式吻合简单易行，全腹腔镜下最易实施，吻合口无张力，多采用结肠前胃后壁或胃大弯侧与空肠侧侧吻合，分为顺蠕动和逆蠕动两种。如采用顺蠕动，胃空肠共同开口在输出袢，因有食糜通过，若以腔内切割缝合器关闭，一旦狭窄则固态食糜不易通过，须以手工缝合关闭为佳，以防输出袢狭窄；如采用逆蠕动，共同开口在输入袢，以胆汁等消化液通过为主，可用腔内切割缝合器关闭。该方式的局限之处在于：一旦出现并发症，往往较严重，其中输入袢梗阻、内疝所引起的十二指肠残端漏必须再次手术；无法避免碱性反流性胃炎、吻合口炎的发生，残胃癌的发生率较高。近年来，在BillrothⅡ式吻合基础上，再加做Braun吻合，即输入、输出袢之间的空肠-空肠侧侧吻合，可在一定程度上减少反流的发生，并降低了因输入袢梗阻、内疝所引起的十二指肠残端漏的可能性；如果残胃过小，易出现反流性食管炎。因此，如采用BillrothⅡ式吻合，建议加做Braun吻合。
1.3 全腹腔镜胃空肠Roux-en-Y吻合 行胃空肠Roux-en-Y吻合时吻合口无张力，可有效避免胆汁反流和残胃炎的发生，吻合口漏、狭窄的发生率亦较低，且对2型糖尿病有治疗作用。一般距Treitz韧带20～25 cm切断空肠，远端空肠对系膜侧与残胃大弯侧，用腔内切割缝合器行结肠前侧侧吻合，分为顺蠕动和逆蠕动两种；近端空肠与距胃肠吻合口30～40 cm的远端空肠行侧侧吻合（或端侧吻合）。该术式的局限之处在于可能出现Roux停滞综合征。在全腹腔镜下实施的主要难点在于小肠系膜弓的游离及延长、小肠系膜孔和胃空肠共同开口的关闭。如采用顺蠕动，胃空肠共同开口，须以手工缝合关闭为佳，以防狭窄导致胃排空延迟。此外，由于小肠的游离度较大，空肠系膜弓的游离和延长、空肠-空肠吻合和空肠系膜孔的关闭，均可通过取标本时的绕脐小切口完成，既不影响切口的大小与位置，又可缩短手术时间并节省手术费用。
1.4 全腹腔镜胃空肠非离断式Roux-en-Y吻合 胃空肠非离断式Roux-en-Y吻合的优势在于全腹腔镜下操作简便、易于实施，此外不离断空肠及系膜，保持了小肠的连续性，理论上避免了肠道电生理和运动功能的损害，减少了停滞综合征的发生；在避免胆汁反流和预防残胃炎发生方面，与Roux-en-Y吻合相似，但阻断的方法和阻断后再通率仍有争议［1］。笔者单位近年来应用无刀片腔内闭合器（6排钉）完成此吻合方法，未发现再通病
例［1］。笔者认为，即使阻断后再通亦无影响，其吻合效果与BillrothⅡ式+Braun吻合一致。
全腹腔镜全胃切除术的消化道重建可分为腔内直线切割闭合器吻合与圆形吻合器吻合两种方式。
2.1 全腹腔镜圆形吻合器吻合 由于在传统开放手术和腹腔镜小切口辅助手术中多以圆形吻合器完成食管空肠吻合，所以关于全腹腔镜全胃切除术消化道重建的选择，最初也更多关注于使用圆形吻合器的各种重建方法。其手术难点在于食管的荷包缝合与抵钉座的置入。早期，对于该吻合方法的探索主要关注于操作技术和器械的改良，多集中在对荷包缝合和抵钉座置入方法的研究。（1）OrVil经口置入抵钉座法：由Jeong等［2］在2009年报道，该方法操作较复杂，抵钉座经口置入，通过食管时如果操作不当可导致食管黏膜的损伤，并可增加污染风险，其优点在于吻合平面可较高。（2）反穿刺置入抵钉座法：由Omori等［3］在2009年报道，该方法用直线切割闭合器代替传统的荷包缝合，简化了操作步骤。该方法置入抵钉座后，直线切割闭合器离断食管的部位不能过高，其吻合平面低于OrVil法。（3）腹腔镜下荷包缝合器：其可简化腹腔镜下荷包缝合的操作过程，缩短吻合时间，而且在实际操作中确实具有和开放式荷包缝合器相似的便利性，具有一定优势［4］。
当然，使用圆形吻合器的全腹腔镜重建方法仍有一些不足难以通过技术和器械的改良克服。例如，圆形吻合器吻合时杆身需通过小切口进入腹腔，常造成不同程度漏气。有研究虽尝试通过手套自制的简易装置来避免漏气，但也延长了手术时间；吻合器杆身在腹腔内易影响腹腔镜手术视野；全腹腔镜下吻合后，难以检查吻合口有无出血、狭窄等；受食管和空肠直径的限制，吻合口径受限。上述圆形吻合器自身的弱点使其在全腹腔镜下应用受限。
2.2 全腹腔镜直线切割闭合器吻合 直线切割闭合器可通过trocar进出腹腔，不需要小切口辅助，是真正意义上的全腹腔镜下重建。该方式免去了圆形吻合器需行荷包缝合与置入抵钉座两个较难的步骤，也避免了食管或空肠直径很小时难于置入吻合器，吻合口大小不受食管直径的限制，降低了术后吻合口狭窄的发生率。其最早由Uyama在1999年报道，但受到关注是在2009年Okabe等［5］报道食管空肠功能性端端吻合（functional end-to end，FETE）后。近年来，随着对直线切割闭合器完成食管空肠吻合的认识逐渐加深，新方式亦层出不穷，如顺蠕动式的食管空肠侧侧吻合（Overlap）、T形吻合以及π形吻合等［6-7］。
2.2.1 FETE 食管游离完毕后用直线切割闭合器横断食管，距Treitz韧带20 cm处离断空肠，远端空肠置于食管左侧，于食管左侧及远端空肠对系膜缘各戳一小孔，分别置入直线切割闭合器两臂，随后击发完成食管-空肠侧侧吻合，腹腔镜下检查吻合缘有无出血，然后利用直线切割闭合器关闭共同开口。该方法将空肠由食管右侧改为置于食管左侧，可以充分利用有限的狭小空间，更方便地完成吻合。笔者认为，该方法在全腹腔镜下操作并不繁琐，且在腹腔镜直视下吻合视野清晰、过程安全，吻合口内径大于圆形吻合器吻合，并可在腹腔镜下检查吻合口出血情况，但其吻合费用相对较高，而且该方法切断食管时要求靠近贲门，故不适合于Ⅱ型胃食管结合部肿瘤。
2.2.2 Overlap 与FETE比较，Overlap为顺蠕动，且系膜张力较低，故吻合位置可较FETE更高，是一种较理想的重建方式。然而，既往共同开口的缝合是制约其应用的瓶颈。肝脏左叶的遮挡、食管和空肠管壁组织和厚度的差异，均使共同开口在腹腔镜视野下进行手工缝合时难度增加。目前，左肝悬吊技术和腹腔镜下倒刺缝线的应用，3D腹腔镜的逐渐普及，使得共同开口的缝合难度显著降低。国内有研究在此技术基础上加以改良，报道了先吻合后离断空肠的Overlap法，有其独到之处［8］。
2.2.3 π形食管空肠吻合 用尼龙绳牵拉胃食管结合部，并向腹腔内牵拉，在食管右侧和空肠对系膜侧开口，使用腹腔镜下直线切割闭合器，在不切断食管和空肠的情况下，完成食管空肠的侧侧吻合，然后再使用腹腔镜下直线切割闭合器，切断食管和空肠，同时也关闭了共同开口。该方式的优势在于：食管和空肠未切断，使食管牵拉更方便、有效；断离食管、空肠和关闭共同开口三步合一。而缺点在于：取得食管切缘时吻合已经完成，所以为了避免切缘病理阳性，其不适合用于对肿瘤切缘无把握的病例。
我国关于腹腔镜与开放手术行进展期胃癌根治术疗效的前瞻性多中心随机对照研究（CLASS-01）的初期报告显示，腹腔镜远端胃癌根治术后并发症发生率为15.2%，其中吻合口漏为1.9%，淋巴漏为1.3%，胰瘘为0.4%，腹腔出血为0.4%［9］。全腹腔镜胃癌根治术消化道重建在初期开展时并发症发生率高于小切口辅助的消化道重建，但随着技术的不断成熟，其并发症发生率已逐渐降低，甚至低于小切口辅助手术。其并发症大部分与腹腔镜辅助胃癌根治术类似，同时亦有其自身特点。
3.1 吻合口出血 腹腔镜手术进行消化道重建时多采用器械吻合，其操作主要包括挤压和钉合两部分，操作不当均可导致吻合口出血。笔者认为，由于全腹腔镜下吻合后再缝合加固止血相对不易，所以更须重视在术中根据组织厚度选择合适钉仓，并在吻合击发前给予充分的闭合压榨时间，降低出血风险。完成消化道重建后，应仔细检查吻合口是否渗血，对于明确存在吻合口活动性出血者，可在腹腔镜下手工加固缝合止血。全腹腔镜下使用圆形吻合器完成重建者，较难在镜下观察吻合口出血情况，是否需常规行缝合加固预防止血仍有争议，因而充分的压榨时间更显重要。对于全腹腔镜下行侧侧吻合者，在关闭共同开口前，可利用腹腔镜从共同开口处进入腔内，观察吻合口，如有出血，可使用单极电凝点状止血或缝合止血，再关闭共同开口。术后吻合口少量渗血者，多可经保守治疗获得痊愈，但对于出血量大者，应尽早内镜检查，尝试内镜下止血，如内镜下止血困难，应果断再次手术止血。
3.2 十二指肠残端并发症 与吻合口出血一样，在术中应选择闭合厚度合适的钉仓，在完成十二指肠离断后和结束手术前，均应观察有无活动性出血。由于是在全腹腔镜下手术，如果缝合止血操作不易，也可用单极电凝止血，电凝时应注意对出血点使用精确的短时点击手法，避免长时间大范围的烧灼，因闭合钉可能传导造成肠管热损伤；也可用钛夹或止血夹夹闭出血点。对于十二指肠残端漏的预防，应注意术中精细操作，保护残端血供，并避免残端过短，避免超声刀工作面与十二指肠直接接触，均有助于减少该并发症发生，对于BillrothⅡ式吻合者，可加做Braun吻合，预防空肠输入袢梗阻。
3.3 共同开口关闭过多致吻合口狭窄 使用直线切割闭合器关闭消化道侧侧吻合口的共同开口时，夹闭过多组织易造成吻合狭窄。因此，关闭共同开口时应尽量避免夹闭过多组织，手工缝合关闭可防止该原因造成的狭窄。
3.4 其他并发症 由于全腹腔镜手术后腹腔粘连较轻，小肠更易疝入Pertersen间隙，因而Pertersen疝的发生风险高于开放手术。对于Pertersen疝发生风险相对较高者，可考虑关闭该间隙。此外，全腹腔镜下离断标本时，如操作不当，还可能出现将胃管夹闭离断等“低级错误”。因此，在离断标本时，可嘱麻醉医生协助确定合适胃管深度，避免此类错误发生。
由于全腹腔镜下重建较小切口辅助手术视野更好，操作空间更大，且原位断胃无牵拉，吻合过程均在腹腔镜监视下完成，故进行消化道重建时更少发生角度扭转和暴力牵拉，而腹腔镜下切割缝合器械的研发与改进，亦使消化道重建后出血发生更少，吻合更安全可靠，其并发症的发生亦逐渐降低，甚至低于小切口辅助下的消化道重建。因此，全腹腔镜操作已不再是消化道重建的技术障碍。
对远端胃癌根治术后的全腹腔镜下消化道重建，BillrothⅠ式三角吻合的应用须严格把握适应证，而胃空肠的Roux-en-Y吻合近年来有增多趋势，这可能与腹腔镜下操作日趋熟练以及空肠-空肠吻合可通过绕脐小切口完成等因素有关。此外，Roux-en-Y本身优势以及近年的研究表明停滞综合征发生率因吻合口位置的改良、直径的增加而降低，也使该吻合方式获得更多认可。另外，BillrothⅡ式+Braun吻合和非离断式Roux-en-Y吻合，比Roux-en-Y吻合更简单易行，在全腹腔镜下操作更易于掌握。此外，也有研究表明，Braun吻合口径的增大可在一定程度上减少反流的发生，但此结果尚待进一步循证医学证据证实。
在全胃切除术后的全腹腔镜消化道重建中，当前对各类应用直线切割闭合器进行重建的关注多于圆形吻合器。随着直线切割闭合器在全腹腔镜下的应用逐渐成熟，其各种优势开始逐渐显现，作为真正意义上的全腹腔镜吻合方式，直线切割闭合器的侧侧吻合已渐有取代圆形吻合器的趋势。
（参考文献略）
（2017-02-27 收稿）
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