医源性腹股沟疝的血管损伤较其他并发症发病率低，在以往传统的(有张力)腹股沟疝修补术中，因解剖层次较浅，血管损伤较少见。近年来随着无张力疝修补术，尤其是应用网片的腹膜前间隙疝修补术和腹腔镜疝修补术的应用和发展，血管损伤的发生较前明显增多[1]。已有的研究结果表明：血管损伤的并发症发生率约占0.3%，但却易导致严重后果[1,2,3]。
血管损伤可能较为隐蔽或是进行性加重，可表现为出血、血肿、血栓形成、动静脉瘘、假性动脉瘤血流受限等[4,5,6,7,8,9,10]。损伤血管种类主要包括腹壁下动脉、死亡冠动脉、股血管和精索血管等，针对不同的损伤方式，预防和处理也不尽相同。本研究回顾性分析2005年6月至2016年3月我科收治的22例腹股沟疝修补术后出现血管损伤患者的临床资料，探讨腹股沟疝修补术血管并发症的预防与治疗方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料
采用回顾性横断面描述性研究方法。收集22例腹股沟疝修补术后出现血管损伤患者的临床资料，男15例，女7例；年龄47～67岁，平均年龄57岁。22例患者中，左侧疝9例，右侧疝12例，双侧疝1例；腹股沟疝17例，股疝5例。本研究通过我院伦理委员会审批。患者及家属治疗前均签署知情同意书。
1.2 纳入标准和排除标准
纳入标准：腹股沟疝手术后出现的出血或血管损伤的患者。
排除标准：非疝手术、非血管损伤并发症患者。
1.3 治疗方法
针对腹股沟疝术后血管并发症发生特点，采取不同处理措施：(1)若发生血管损伤，损伤为小血管，首先尝试直接压迫止血；若效果不佳，且为小血管，可直接行血管结扎，若损伤程度大或为中、大血管损伤，则行血管修补或重建，其中对于腹膜前间隙出血或血肿形成需根据具体情况采取不同处理方法。(2)对于下肢静脉血栓形成，除常规抗凝治疗、制动外，根据具体情况在放置腔静脉滤器前提下进行溶栓治疗或静脉的压迫松解。(3)针对动脉栓塞则需积极行切开取栓术，若出现肢体坏死，行截肢(趾)手术。
1.4 观察指标
(1)腹股沟疝修补术后血管并发症情况：血管损伤、腹膜前间隙出血或血肿形成、血栓形成或血管栓塞。(2)治疗情况：有效手术治疗后观察患者1周(深静脉血栓为2周)的恢复情况，若再无出血或血栓复发加重，可院外随访。(3)随访情况。
1.5 随访
出院后15 d，采用电话方式进行随访，了解患者一般状况、症状的转归及药物后续治疗状况。随访时间截至2016年4月。
2 结果
2.1 腹股沟疝修补术后血管并发症情况
22例患者中，腹膜前间隙出血及血肿形成8例(死亡冠血管损伤2例、腹壁下动脉损伤3例、其他原因不明的腹膜前出血3例)，股静脉损伤3例，股动脉损伤1例，下肢深静脉血栓形成8例(其中2例出现肺栓塞)，股动脉及腘动脉栓塞2例。
2.2 治疗情况
22例患者中，20例均取得良好治疗效果，其中1例动脉栓塞患者因处理及时避免肢体坏死，1例因缺血时间较长，发生部分足趾缺血坏死，其余患者经修补或重建血管获得良好疗效；1例腹壁下动脉损伤和1例股静脉损伤患者因失血性休克死亡。
2.3 随访情况
22例患者中，20例获得随访。患者随访2周一般状况良好，出血患者未再发生明显失血症状；深静脉血栓患者无明显肢体肿胀加重情况，下肢动脉栓塞患者肢体缺血无明显加重；均按照出院医嘱进行服药。
3 讨论
随着无张力疝修补术、腹膜前间隙疝修补理念、腹腔镜疝修补的应用和发展，血管损伤的发生较前明显增多。结合腹股沟疝血管损伤患者的救治过程，按血管损伤的种类，对损伤原因、处理要点进行分析。
3.1 死亡冠血管损伤
死亡冠是腹股沟区一种特殊的血管，为腹膜前间隙常见的损伤血管[11]。主要指髂外血管、腹壁下血管或其分支与闭孔血管在耻骨支表面的吻合支，以及异常起源的闭孔血管。死亡冠发生率约为80%，按Rusu分型主要分3型：动脉型、静脉型和混合型[12]。其中动脉型的发生率约为20%，静脉型的发生率约为60%，动、静脉联合型的发生率约为20%[13,14]。
此血管一旦损伤，血管深面断端回缩至盆腔或闭膜管，其止血将非常困难，甚至无法缝扎止血，止血不佳有大出血导致死亡可能，这也是'死亡冠'名称的由来。Ates等[11]首次报道了在腹腔镜疝修补手术中，在腹膜前间隙分离疝囊时，有伤及死亡冠血管的可能性。总结本研究患者的诊断与治疗，笔者经验如下：(1)腹膜前间隙是疏松组织，宜用手指钝性分离，不宜用剪刀锐性分离。(2)术后腹膜前间隙血肿扩大伴剧痛，应即刻手术探查或积极创造机会手术，而不是向血肿注射尿激酶等药物溶栓。(3)死亡冠出血若能明确出血位置或观察到出血点，可采用单纯血管缝扎止血；若仍止血困难，可将周围组织连同骨膜或止血纱一同缝扎压迫或采用止血纱长时间压迫止血。(4)若术后明显活动性出血，亦可采用血管介入给予相应血管栓塞止血。
3.2 髂股血管损伤
股血管由髂外血管穿越腹股沟韧带中点延续而来，损伤后可表现为大量出血，也可为缓慢出血，针刺损伤可发展为血肿、假性动脉瘤[15]。在缝合时误穿血管而出血时，应立即退针或将缝线抽除，切忌此区域见有出血，误认为是小血管出血，继续将缝线结扎，这会造成血管更大的撕裂，导致大出血。损伤较小可局部加压使出血停止，加压无效者，可切开腹横筋膜，在腹膜外间隙暴露股血管，向前牵拉腹股沟韧带，寻找出血点。若为静脉或动脉小破口，可先指尖按压控制出血，并缝合修补血管破口，若动脉损伤较大，可边按压出血点边游离远端髂动脉并给以控制后，再行动脉修复。
疝术后机械性压迫可导致下肢静脉血栓[16]。因此，若需行耻骨梳韧带缝合固定，离股静脉应有>1 cm距离，以避免缝合结扎、术后组织水肿、网片挛缩等导致的近远期股静脉压迫。对于继发静脉血栓患者，欲解除静脉血栓压迫或修复损伤静脉，建议放置滤网后再行手术松解或导管溶栓，不可盲目进行再次手术，以免导致肺栓塞猝死。对于股动脉损伤或栓塞，应积极治疗，避免严重出血和远端栓塞。
3.3 腹壁下血管的损伤
髂外动静脉在腹股沟韧带上约1 cm处发出腹壁下血管，在腹膜外脂肪层沿内环口内侧斜行向内上方走行，走行较为固定。针对这一动脉：(1)在内环的修复缩窄中警惕腹壁下血管的损伤。(2)腹壁下动脉位于内环内下方，若需要松解内环，应向外上方切开；若为直疝，扩大疝环，应向内侧剪开疝环。(3)腹壁下血管走行于腹膜前间隙中，损伤后血肿极易扩散而掩盖病情发展，且引流效果不佳。(4)若出血以及表现为血肿或皮肤青紫，说明出血量较大，单纯的药物不能有效止血，需手术探查止血。
3.4 精索血管损伤
精索血管损伤相对不严重，未引起足够的重视。损伤后可造成睾丸水肿、血肿、缺血、萎缩，严重时甚至坏死。因此，要求术中精细解剖，尽量保护血管，疝囊剥离时尽量靠近腹膜层面，不要过度的钳夹和烧灼，不要轻易结扎血管，保持精索的完整性。避免精索折叠卡压，术后应牵拉睾丸，以使精索恢复其走行。重建内外环时不宜过紧，以能通过指尖为准，以保障精索术后不受压迫。
3.5 耻骨后静脉丛
耻骨后静脉丛位于耻骨膀胱间隙的深面，常规的腹股沟疝一般不会损伤此静脉丛。因其向前与阴部静脉交通，向后与直肠静脉丛或子宫阴道静脉丛交通，故出血时不易止血[17]。随着近来腹腔镜手术的广泛应用，在腹膜外间隙游离时容易导致损伤。在分离耻骨膀胱间隙时最好不要超过耻骨支的纵轴面。如果损伤出血，可用止血纱压迫止血，根据损伤程度调整压迫时间，出血较多，可采用缝扎止血。
3.6 其他血管
针对特殊类型的疝，如切口疝、腰疝、膈疝、闭孔疝等，在手术时亦可能损伤到肠系膜血管、膈血管以及闭孔血管等。膈肌血供丰富，一旦发现损伤，需积极治疗或再次手术止血。肠系膜血管损伤多在游离切口疝嵌顿或分离粘连时发生，多为解剖层次不清、粘连严重、暴力分离等发现，损伤后不能盲目结扎出血或缝扎止血，以免出血导致肠道出血或坏死。
腹腔镜手术戳卡或气腹针建立入路也常是肠系膜血管损伤的重要原因，可导致肠系膜血管出血或血栓形成，甚至严重时损伤腹主动脉或下腔静脉[18,19,20,21]。此时需快速处理，否则可能危及生命，是否需要转为开放性手术取决于出血速率、出血量、生命体征及医师能否应用腹腔镜技术迅速找到并控制出血。
综上所述，对腹股沟区解剖以及手术方式要有深入认识，术中仔细精准的操作，不做盲目分离和缝合，不做暴露游离，保持对严重血管并发症的警惕，预防腹股沟疝手术中血管并发症[22,23,24]。若发生血管损伤并发症后，应找到原因，根据不同的损伤类型和损伤部位，采取不同的救治措施，将不良结果降至最低，更不要存在侥幸心理，以免错过最佳治疗时间。
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