腹腔镜肝切除术肝实质离断技巧及器械选择
刘连新，梁英健
中国实用外科杂志2017,37(5):473-476
肝实质离断技术是决定腹腔镜肝切除术成败的关键。断肝器械较多，选择可因人而异，但目前主流的选择是超声刀和超声外科吸引器（CUSA）。断肝前，肝脏充分游离十分必要，同时预留第一肝门Pringle阻断带是保证手术安全的重要前提。断肝开始时，需要整个团队的稳定配合；肝实质表面血管较少，可以直接用超声刀离断；而肝实质核心部位需要术者利用断肝器械尽量在充分解剖每一束管道后再进行离断，避免大束离断。一旦出血要稳定心态，较小的出血可以用双极电凝或百克钳烧灼止血，较难控制的出血需要缝合止血。
基金项目：黑龙江省自然科学基金（No.LC2013C31）；中国博士后基金（No.2016M590292）；黑龙江省博士后基金（No.LBH-Z16100）
作者单位：哈尔滨医科大学附属第一医院肝脏外科，黑龙江哈尔滨 150001
通信作者：刘连新，E-mail：liulianxin@medmail.com.cn
肝实质离断技术是腹腔镜肝脏外科的核心，也是手术本身的主要难点，也是决定腹腔镜肝切除术成败的关键。目前腹腔镜肝切除术整体技术水平显著提高，多个中心报道了即使开腹条件下都很难完成的解剖性腹腔镜下肝脏Ⅶ、Ⅷ段以及尾状叶切除的经验［1］。其在很大程度上归功于腹腔镜下肝实质离断技术的发展。本文结合笔者自身体会，重点阐述腹腔镜肝切除术肝实质离断技巧及器械选择。
理想的断肝器械是腹腔镜肝脏外科的重要支柱，许多外科医生以及器械公司都在不断探索与研发。目前主要的断肝器械包括超声刀（harmonic ACE）、超声外科吸引器（cavitronul transonic surgical aspirator，CUSA，简称超吸刀或CUSA），结扎速血管闭合系统（Ligasure）、Tissue Link、内镜下直线切割闭合器（Endo-GIA），腹腔镜多功能手术解剖器（LPMOD），微波刀（microwave tissue coagulator）和水刀（water jet dissector）等［2］。其中，微波刀和Tissue Link目前已很少应用，主流的选择是超声刀和CUSA。超声刀是通过超声频率发生器使金属刀头以55.5 kHz的超声频率进行机械振荡，使局部组织被凝固后切开，产生止血、切割、分离的效果，对周围组织损伤小（约1 mm），4～5 mm以内的血管可安全地凝固、闭合、离断，是国内外最常用的断肝器械［3］。CUSA是利用低频超声（频率为25kHz和35kHz）的“空化效应”有选择性地粉碎和分离组织，但对血管和胆管无损伤，有助于肝脏血管的显露与裸化，避免误伤血管而导致的大出血，这一点在肝脏切除过程中具有独特优势。因此，CUSA可以说是目前断肝最确切、符合“精准肝切除”理念的器械［4］。另外，断肝时经常需要处理门静脉、肝静脉等较大的静脉，单纯的结扎和夹闭往往比较困难且不牢靠， Endo-GIA在离断肝组织的同时夹闭断面的血管、胆管, 尤其用于离断肝内较粗的管道时安全、可靠、便于操作，对于肝断面厚度<1.5>
与开腹肝切除相似，安全的腹腔镜肝切除同样需要做好切肝前的准备工作。有时，这些准备工作所需要的时间往往比术中实施肝实质离断所需要的时间长，但十分必要。
2.1 肝脏的充分游离 肝实质离断前的肝脏充分游离十分重要。腹腔镜肝切除前需要做良好的肝实质游离，其主要目的在于：（1）暴露第一肝门和第二肝门的主要管道，必要时进行控制。（2） 一旦出现较大出血可以获得充分的视野。（3）术者和助手可以在很舒适且直接的位置进行止血。（4）位于对侧的助手可以用一无损伤抓钳在肝脏底部向上托起肝脏，从而在一定程度上控制出血的速度。综上，笔者认为，即便是对于一些较小或是位于边缘的病灶，在离断肝实质之前仍须做好充分的肝脏游离，从而保证断肝的安全。
2.2 入肝血流控制 入肝血流的控制分为全入肝血流阻断和区域性入肝血流阻断。对于全入肝血流阻断目前仍存在一些争议。很多学者认为，全入肝血流阻断后会引起肝功能损害，导致术后肝功能障碍，因此，不主张常规实施。而以幕内雅敏为代表的一些学者认为，区域性入肝血流阻断并不能够获得理想的阻断效果，尤其对于半肝切除来说，切除侧半肝血流阻断并不能够防止左右半肝交界处肝实质离断平面的出血，其意义更多是通过缺血线来找到左右半肝的分界线，欲获得良好的阻断往往需要另联合全入肝血流阻断。根据笔者的肝切除的经验，对于常规肝切除而言，区域性肝血流阻断目前来看更符合精准肝切除的理念，而对于较复杂的肝切除，可加行全入肝血流阻断。笔者的经验是，离断肝实质前常规预留全入肝血流阻断带，一旦进行到肝脏核心部位离断或是发生出血时，可以第一时间完成阻断，并且遵循阻断10 min、解除5 min的周期完成手术。
2.3 控制中心静脉压（CVP） 虽然全入肝血流阻断可以有效控制术中肝动脉及门静脉来源的出血，然而，该阻断方法对于肝静脉系统出血没有任何帮助。同时，CO2气腹［压力13～15 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa）］也使CVP升高，加剧肝脏淤血，从而加重术中大出血的危险性。研究表明，腹腔镜肝切除术中若能降低CVP，可明显降低术中出血。麻醉师通过限制液体入量及应用利尿剂、血管活性药物等手段达到CVP<5>（1 cmH2O=0.098 kPa），可避免容量负荷，防止下腔静脉张力过大，利于肝脏游离和术中静脉损伤后出血的控制。而Johnson等［6］对100 例行肝切除术的病人研究发现，其失血量与术中下腔静脉压力高度呈正相关。综上，术中控制CVP是保证腹腔镜肝切除完成的重要方法。
2.4 术前肝脏3D成像评估 较复杂部位的肝切除之前，应借用3D成像技术进行重建，不仅可以计算出残余肝体积，术者还能对可能遇到的肝内管道心中有数。
腹腔镜肝切除需要一个团队的精诚合作，即使对于助手和扶镜手的要求都很高。扶镜手需要熟练掌握镜头的操控，熟悉术者对于视野远近的习惯。对助手的要求则更高，目前很多中心都采用“双主刀”的配合方式，术者和助手分别操控位于观察孔两侧的两个操作孔，使得助手可以有更多的操作空间。助手的主要工作包括：（1） 帮助术者显露术野。通过“挡”“推”“顶”等操作解放出术者的两只手，令术者可以更好地实施断肝和止血。（2） 操作吸引器。助手需要在不影响术者操作的前提下，及时有效地吸净术野内的出血、冲洗液及烟雾，使术者可以清晰地判断出血管的位置，找到出血点。（3）完成术者对侧的操作。有时术者侧的角度很难进行断肝、止血和缝合等操作，而在助手侧却可获得更舒适的操作，此时，要求助手也能够熟练地完成止血和缝合。此外，固定的术者与助手搭配有助于建立良好的相互配合，有助于在一些紧急情况下快速反应及处理。
笔者团队利用超声刀和CUSA进行肝实质离断有如下体会。应用超声刀切肝时，首先通过选择性肝门阻断或术中超声确定肝脏的预切线，用电刀间断标记，然后用超声刀由前向后、由浅入深切开肝脏被膜。由于肝被膜基本无较大血管，可先用超声刀的工作刀头在快凝档位下缓慢刺入肝实质，同时在保持工作状态的条件下缓慢夹闭超声刀。因此，笔者基本可做到无出血状态切开肝脏被膜。之后继续离断肝脏表层的肝实质，此时须注意不要草率离断核心部位的肝实质，应尽量避免“孤军深入”状态。因为一旦发生较大的出血，此时将没有足够的空间来进行包括缝合等方法的止血，故应先进一步离断切除线以下2 cm范围的表层肝实质，从而获得更多的操作空间。由于距肝表面2 cm范围内肝实质通常无较大的脉管，因此离断时仍可采用切开肝表面被膜的方法。保持超声刀工作状态，用工作刀头缓慢刺入并夹闭超声刀，基本不会有太大的出血。然而，在更深入一些的肝实质内部，会存在较多的核心血管，由于各种管道均藏匿于肝实质中，盲目地运用超声刀进行大块组织夹闭容易造成血管半离断。因此，再用此种方法则不太适合。在肝脏核心部分肝实质离断时，超声刀更适合作为一个精细的解剖器械［7］。术者可以借助开腹肝切除时所应用的经典“钳夹法”，即在非工作模式条件下尝试用超声刀刀头去夹闭少量肝组织，利用经验和手感将隐藏在肝实质内的较粗管道分离出来，再行夹闭、剪断。血管在离断前需要先将其全管径分离再进行夹闭、离断，否则会因夹闭不全而导致出血。细小管道可以借助分离钳或直角钳完成分离动作，而分离较大的管道时即使直角钳也会略显长度不够，此时，应用金手指往往可以达到满意的效果。关于夹闭血管时的血管夹选择，Hem-o-lok夹闭管径较大的血管效果较好；对于较小的血管，尤其是静脉，由于管壁较薄Hem-o-lok可能夹闭不全，钛夹效果比较好，为防止脱落建议保留侧双重夹闭。对于含有较大管道的肝实质离断也可选择Endo-GIA，但其仅能闭合较薄厚度的肝实质。因此，最理想的是先将肝组织进行“打薄”处理，显露出主要肝蒂组织后，再应用Endo-GIA进行闭合。
然而，即使很小心地操作，应用超声刀仍难免误伤较大的静脉而导致大出血，相比之下CUSA更符合精准肝切除时代的理念。与超声刀相比，CUSA 在适当强度下只粉碎肝细胞而将血管和胆管保留下来，把碎片和渗血吸除后能清晰显露肝内管道，从而减少术中钳夹的盲目性。然而，也有学者指出，CUSA 对于合并肝硬化严重的肝脏切割速度较缓慢，从而影响手术时间。值得一提的是，在CUSA使用过程中，很重要的一点是注意刮吸的方向，一定要平行于主要管道的方向，错误的刮吸方向是导致出血的主要原因。同时，刮吸时一定要尽量轻柔，无法吸掉的肝组织中往往含有管道系统。另外，CUSA常常需要配合超声刀或双极电凝、百克钳等器械一起应用，操作相对复杂。对于相对简单和常规的腹腔镜肝切除来说，笔者更推荐超声刀，因其可以明显减少手术时间；而对于一些非常规或较复杂的病例则适合运用CUSA稳扎稳打，从而降低大出血的风险。
出血是影响腹腔镜手术的主要危险因素，同时存在多个出血点的情况很容易影响术者情绪，有较大出血的情况常会中转开腹。因此，尽可能保证无血视野是手术顺利进行的关键。这就要求手术操作者应注意细节，认真对待每一处小出血，稳扎稳打，逐步进展。发生出血时，应准确及时判断出血来源，采取相应措施迅速有效止血。来自肝动脉或门静脉的出血，色较红，压力高，呈“喷涌状”， 肝静脉分支的出血，颜色较暗，呈“脉冲状”，可先予压迫止血，再行缝扎止血。对于小的出血或创面渗血，建议应用百克钳或双极电凝止血，两者效果均较好，为防止产生过多的焦痂，影响进一步操作，可以在电凝前向肝脏创面滴少量盐水，止血效果更佳。术者在进行操作时，通常左手操作百克钳，既可凝血，又可做一个抓持钳使用；右手操作超声刀，可以有效避免两个器械的频繁更换，节省时间。当然，肝实质离断过程中不可避免的会遇到相对较大的出血，此时应保持稳定的心态，不可慌乱，第一时间用纱布条压迫止血。可在手术开始的时候就准备2块纱条预放到腹腔内，游离肝脏时用来保护肝脏不被锐利的器械误伤，出血时可以第一时间压迫止血。然后，尽快行第一肝门阻断，同时，助手用吸引器尽量吸净出血，提供清晰的视野，术者再进行缝合止血。熟练的缝合技术是肝脏手术止血的核心，是腹腔镜肝脏外科医生必须掌握的技术。不仅是术者，一名合格的助手同样需要掌握这项技术（一旦由于位置关系需要在助手侧缝合时，可以承担此重任），两者对缝合技术的深度理解和配合非常重要。缝合材料推荐用Prolene线，因其本身对血管壁的副损伤较小，不易产生“针眼”渗血。此外，完成断肝后，应用一块干净纱布再次轻压肝脏断面，通过检查有无黄色渗液判断有无胆漏，一旦发现应及时缝合处理。另外，在所有工作的最后，可在肝脏断面留置止血材料，综合止血。操作者应时刻保持对手术安全的清醒认识，必要时及时中转开腹才是最正确与负责的选择。
总之，就目前的经验来说，操作者为确保腹腔镜肝切除手术安全，在技术上，应时刻以解剖出每一条血管为主要目的，而不是大束的肝实质联合血管的盲目离断；在心态上，应培养仔细确切的态度，摒弃急躁盲目的习惯，从每一例手术中吸取经验，进而获得进步。目前腹腔镜下肝切除术还存在很多局限性，相信随着经验的积累、腹腔镜器械的革新，肝实质离断技术也一定会蓬勃发展，日趋完善。
（参考文献略）
（2017-03-07收稿）
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