低位直肠癌保肛术后功能与
疗效评价
张 卫，朱晓明
中国实用外科杂志2017,37(6):624-628
手术更彻底、保肛率更高、功能更佳一直是肛肠外科医生追求的目标。随着相关的理论研究以及手术技术、手术方式、手术器械的革新和进步，直肠癌的治疗越来越趋向于精准化、个体化，特别是对于低位和极低位直肠癌，体现在肿瘤根治与功能保护并重。术式的发展演进与直肠癌术后功能密切相关，低位直肠癌保留肛门（保肛）术后功能相关因素主要包括生理因素、心理因素、物理因素和时间因素。对于结直肠外科医生而言，目前低位直肠癌保肛手术已不再是能不能保肛，而是该不该保肛的问题。术前要充分地评估病情，才能给病人个体化的精准治疗方案。
作者单位：第二军医大学附属长海医院肛肠外科，上海200433
通信作者：张卫，E-mail：weizhang2000cn@163.com
伴随着相关的理论研究、手术技术、手术方式以及手术器械的革新和进步，直肠癌的手术治疗已越来越趋于精准化、个体化，特别是对于低位和极低位直肠癌，肿瘤的根治与肛门功能保护并重更受关注。
低位直肠癌通常是指肿瘤距肛缘<5>
全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）仍然是直肠癌根治手术的基本原则，它的提出是直肠癌手术的里程碑，TME有效地降低了直肠癌的局部复发率，并且将低位直肠癌病人保肛率增加了20%～25%［2-3］。
保留更多的齿状线和肛门内括约肌是保证术后肛门功能良好的解剖学基础。直肠肛管可谓“寸土寸金”，如何保留更多的直肠与术中远切缘的距离密切相关，足够的远切缘是保证肿瘤根治的基础。远切缘的理论研究一直在深入，从最初的5 cm逐渐过渡到2 cm的“金标准”［4-5］，更进一步的研究显示，绝大部分低位直肠癌向远端浸润的距离＜1 cm［6］，远切缘1 cm在低位直肠癌手术中正在被越来越多的外科医生认同。Bujko等［7］对17项随机研究的Meta分析结果甚至提示＜1 cm的远切缘也可接受。正是对远切缘的认识不断加深，才使得外科医生对低位直肠癌保肛术式进行着不断的改进，而改进和创新的核心依旧是既有足够安全的远切缘又能保留更多的直肠。
盆腔植物神经的完美保护与术后功能密切相关。低位直肠癌保肛术后病人不仅关注肛门功能，泌尿生殖功能同样是生活质量的保障。日本学者在1983年就提出了保留盆腔自主神经的直肠癌根治术［8］，盆腔自主神经保留术（pelvic autonomic nerve preservation，PANP）是在TME的基础上更多地关注盆腔自主神经的保护，这一术式极大地改善了低位直肠癌病人（特别是男性病人）术后排尿功能和性功能，显著提高了病人术后生活质量。同时，随着腹腔镜技术在直肠癌手术中的广泛应用，借助腹腔镜自身放大、3D视野的优势，使术中神经保护有了进一步提高，从而可进一步改善术后功能［9］。
纵观直肠癌术式的演进，始终贯穿着手术的彻底性、保肛率的不断提高及术后肛门功能的不断改善。1908年Miles在尸体解剖基础上提出了整块切除及柱状切除的概念，使得直肠癌术后的复发率显著降低。1948年Dixon报道了大宗成功保肛病例。此后如Bacon手术、Parks手术等相继出现。1982年Heald提出的TME理论，由于大大降低了局部复发率，改善了病人术后功能，被作为直肠癌手术的金标准为大家广泛接受，成为直肠外科的里程碑。为了进一步提高保肛率，在此基础上，1994年Schiessel首次描述了括约肌间切除术（intersphincteric resection，ISR），其技术核心是向下游离直肠直至内外括约肌间沟，以此来获得足够安全的远切缘［10］，从而使极低位直肠癌病人获得安全保肛的机会。为了进一步提高ISR术后的肛门功能，经过不断的实践和改进，ISR术又可分为仅切除部分内括约肌的部分ISR（partial intersphincteric resection，pISR）和切除全部内括约肌的完全ISR（total intersphincteric resection，tISR）。近期的一项回顾性分析认为，ISR适用于那些距肛缘3.0～3.5 cm的T1-T3期的超低位直肠癌，无论肿瘤有无内括约肌侵犯［11-12］。ISR的提出使得低位保肛手术达到了极限，大大提高了保肛率。但无论是低位直肠癌保肛手术（LAR）还是ISR，由于直肠完全切除，吻合口距离齿状线或肛缘较近，特别是ISR还切除了部分或全部的内括约肌，必然导致以便频、便急、大便失禁为主要表现的前切除综合征（anterior resection syndrome，ARS），严重影响了病人的生活质量。Konanz等［13］对接受LAR、ISR及腹会阴联合切除术（APR）的病人术后生活质量进行配对分析研究后发现，ISR术后病人大便失禁发生率明显多于LAR，Wexner评分也高于LAR。其分析认为ISR切除了维持肛管静息压的内括约肌和神经末梢丰富的齿状线区域的黏膜，导致了术后肛门功能不佳。因而笔者思考是否可以通过改进术式，在不影响肿瘤根治的前提下保留更多的直肠壁、内括约肌和齿状线，从而改善术后肛门功能。笔者研究发现低位直肠癌很少沿肠壁向侧方发生浸润，即使发生浸润，其浸润距离也很少＞5 mm，因而笔者针对Rullier等［14］分型中的Ⅱ型和Ⅲ型极低位直肠癌采用拖出式适形切除术（pull-through conformal resection，PTCR），即经腹部按TME原则将直肠分离至括约肌间沟，再将肠管翻出肛门，在直视下保证肿瘤远切缘至少1 cm，然后根据肿瘤位置设计切除线，总体是从肿瘤侧斜行向上到达对侧，使对侧远端保留更多的直肠，括约肌和齿状线。吻合时，将近端结肠吻合在直肠保留较多的一侧，使吻合口尽量远离齿状线［15］。这一切除方法较传统手术保留了肿瘤对侧更多的正常肠管、括约肌和齿状线，进而改善了术后肛门功能。在术后的肿瘤学效果和肛门功能随访中，PTCR的局部复发率及远处转移发生率分别为3.45%和10.34%，与同期行LAR及APR的病人差异无统计学意义（P值分别为0.519和0.434），同时肛门功能与行LAR的病人差异无统计学意义［16］。目前的临床研究结果证明PTCR是安全、可行的低位保肛术式，提示肿瘤距肛门的距离并非保肛的惟一依据，肿瘤的大小、TNM分期、与括约肌的关系以及病人术前肛门功能状况等都是外科医生术前需要充分评估并综合考虑的因素。
在保肛手术之后，近年“保直肠治疗”的理念逐渐被肛肠外科医生所重视，这使得部分原来没有机会保肛的病人，通过综合治疗不但保肛，而且更加完好地保留了功能。局部切除可以被认为是保直肠治疗的一种治疗手段，但必须严格掌握手术适应证，特别是术前获得准确的临床TNM分期显得十分重要［17］。此外，由于低位直肠癌能从新辅助治疗中获益，许多cT2~3、N+的病人在经过新辅助治疗后原发肿瘤能够达到缓解甚至完全临床缓解［18-19］。文献［20-21］研究发现，cT2期病人经新辅助治疗后肿瘤的缓解率较高，且局部切除的肿瘤学效果与经腹行TME手术相当。新辅助治疗可以说在某种意义上扩大了局部切除术的手术适应证，而有的学者在此基础上采取了更为积极的策略，称为“watch and wait”。Habr-Gama等［22］就对新辅助治疗后达到临床完全缓解（clinical complete regression，cCR）的病人采取观察随访的策略，发现这部分病人的5年总存活率（overall survival，OS）和无病存活率（disease-free survival，DFS）分别达到83%和92%，其随访报告显示最终50%的病人尚未因肿瘤复发而采取补救性手术，目前仍在密切随访中。Habr的这种“watch and wait”策略为治疗肿瘤位置较低、保肛意愿极其强烈的病人提供了新的思路，但也要看到在这部分观察随访的病人中，局部复发率高达31%，其结果还受到样本量小、随访时间不够长等因素的制约，因而临床应用还须谨慎。
需要指出的是，APR在肿瘤学效果方面，包括环周切缘阴性率、局部复发率、5年存活率等方面并不优于LAR，甚至要劣于保肛手术［23-24］，同时LAR避免了永久性结肠造口，不但提高了生活质量，而且极大减轻了病人生理和心理负担。
除局部切除术外，无论手术技术和方式如何改变，低位直肠癌保肛手术由于切除了直肠，因此均会影响术后直肠及肛门功能，导致病人出现不同程度的ARS。笔者分析认为，影响术后肛门功能的因素主要包括生理因素、心理因素、物理因素和时间因素。
3.1 生理因素 手术切除了绝大部分直肠，直肠壶腹的消失造成新直肠几乎没有粪便储存能力，来自结肠的粪便可直接到达肛门，造成便频。同时在极低位直肠癌手术中，齿状线及其周围富含感受器的黏膜会被部分或全部切除，新直肠无法感受粪便对肠壁的刺激，进而无法反射性控制肛门括约肌的舒张与收缩来控制排便，引起便急。
3.2 心理因素 由于情感、社会等因素部分病人在得知病情后保肛意愿非常强烈，忽略了保肛术后肛门功能下降的必然性，加上肛门功能评定大多通过病人自身感受获取，没有心理准备的病人在面对肛门功能不佳的状况时会进一步加重心理负担和精神压力，反而继续影响肛门功能，形成恶性循环。因为即使是正常人，排便也会或多或少受到精神因素的影响。在处理这两方面因素的时候，病人的术前教育显得十分重要，术前就应与病人及其家属充分沟通、耐心交流，解释手术的过程和术后可能会出现的各种功能问题，让病人对术后可能出现的各种情况做好积极面对的心理准备，并为改善肛门功能进行肛门收缩锻炼，积极配合术后康复。
3.3 物理因素 外科医生首先应控制术中损伤，尤其是极低位直肠癌术中尽可能减少对局部肌肉及神经的损伤，不要盲目扩大括约肌间沟的分离范围。大部分低位直肠癌手术不需要进行广泛的括约肌间沟的游离，如笔者所开展的PTCR，将直肠游离到盆底切断Hiatal韧带后仅在肿瘤一侧对括约肌间沟稍加分离即可将直肠经肛门翻出，可获得足够的远切缘。此外，笔者曾对APR切除标本进行切片染色发现，括约肌间沟中存在神经末梢，相信这些神经末梢对括约肌收缩有一定控制作用，相关的功能学研究还在进一步进行中。其次，放疗的副损伤也是造成术后肛门功能不佳的原因。2010年Stephens等［25］对1350例病人进行了随机对照试验（MRC CR-07研究），结果提示接受新辅助放疗的病人术后生活质量和肛门功能均差于未行新辅助治疗的病人。Arias等［26］最新的研究建议将肛门括约肌受到的照射剂量控制在20 Gy以下，以此来降低病人术后的Wexner评分。笔者也发现新辅助放疗会破坏肛门外括约肌的超微结构，造成外括约肌整体的收缩能力下降，进而影响肛门功能［27］。为减少放疗的副反应，有研究曾尝试用化疗取代放疗。Bossé等［28］的PROSPECT研究对符合放疗条件的低位直肠癌病人（cT3N0、cT2N1、cT3N1）只进行新辅助化疗，然后接受根治性手术，结果显示这部分病人的3年DFS和局部复发率（local recurrence，LR）分别为74%和4%，与接受新辅助放化疗的病人相比差异无统计学意义。因而放疗对肛门功能及性功能的影响不容忽视，适当地改进放疗方法或治疗方式对减少放疗副反应有一定帮助，但还需深入研究。
除此之外，预防性末端回肠造口也是影响术后肛门功能的一大物理因素。吻合口漏是低位直肠癌根治术后常见的并发症，不仅会影响病人的生存预后，它引起的局部炎症、感染还会对肛门功能造成负面影响，特别是新辅助治疗普及后，肠管及周围组织水肿、血供差等因素增加了吻合口漏发生的风险［29-30］。预防性造口被证明是预防吻合口漏并降低漏后损伤的惟一有效的措施，其将吻合口漏的发生率降低了近20%［31］。Snijders等［32］发现近10年预防性造口的比例由57%提高到了70%，虽然其研究认为造口率的提高并没有降低吻合口漏的发生率，但在预防性造口转流粪便的作用下，即使远端发生了吻合口漏，很大程度上降低了炎症对吻合口附近的肛门及其功能产生影响。因而，预防性回肠造口也可视为改善肛门功能的一项有效措施［33］。
3.4 时间因素 研究发现低位直肠癌病人的肛门功能随时间推移多会逐步得到改善。Kim等［34］ 对照ISR和扩大ISR两组病人，造口还纳术后1年Wexner评分分别为（7.33±2.8）分和（8.18±2.9）分（P＜0.05），而2年后不但2组评分均明显下降而且2组间差异无统计学意义［（5.21±1.7）分vs.（5.82±1.9）分，P＞0.05］。
随着现代直肠癌理论研究的深入、手术技术的进步以及手术器械的发展，对于结直肠外科医生来说低位直肠癌保肛手术已不再是能不能做，而是该不该做的问题。肿瘤学效果和肛门功能两者兼顾才符合现代医学的生物-心理-社会模式。术前充分地评估病情对于低位保肛手术尤为重要，复杂病例可通过多学科讨论制定综合治疗方案，才能使凝结了外科医生心血的保肛手术有的放矢。
（参考文献略）
（2017-04-10收稿）
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