作者：何国栋 牛伟新
文章来源：国际外科学杂志,2016,43(5)
结直肠癌是一种常见的消化道恶性肿瘤，2000年以后全球年新增结直肠癌病例数约为90万，每年约有50万人死于结直肠癌，发病率和病死率处于恶性肿瘤的第3位。在我国，其发病率和病死率均位居恶性肿瘤第5位，在上海等东部沿海城市则位居消化道肿瘤第1位。
2011年我国全国结直肠癌的发病率约为23.03/10万，病死率约为11.11/10万；2010年，上海地区男性结直肠癌发病率为52.25/10万，居肿瘤发病顺位的第3位，女性为44.69/10万，居第2位，5年生存率约为45%。右半结肠癌的发病率在结肠癌中所占的比例超过50%。
目前，根治性右半结肠切除术依然是右半结肠癌最重要的治疗手段之一，疗效确切。右半结肠手术相对左半结肠、乙状结肠和直肠，其解剖层次复杂、血管变异较多，如何进行规范的手术，提高手术质量，降低局部复发率和远处转移，提高肿瘤远期效果，这些都是外科医师追求的目标。结肠癌的外科手术治疗这些年有所进展。
1991年Jacob等报道了腹腔镜辅助的结肠切除术。此后，针对腹腔镜手术有较多的研究。随着微创理念和腹腔镜微创技术的发展，腹腔镜微创手术已在国内外广泛应用于结肠癌的治疗。
众多临床证据显示，与开腹手术相比，腹腔镜手术治疗结肠癌同样能够达到肿瘤根治，而且腹腔镜手术术后康复快，痛苦相对较少，减少住院天数，降低医疗成本。因此，在结肠癌的治疗中，腹腔镜手术已经广发应用。本文结合笔者自身经验，对根治性右半结肠切除手术的现状和相关技巧进行介绍和讨论。
早在1976年，日本大肠癌研究会(JSCCR)在其大肠癌诊疗规范中提出了结肠癌的D3淋巴结清扫术。2010年日本的大肠癌诊疗规范指出，术中淋巴结的清扫范围依术前临床诊断或者术中发现情况而定。
在出现以下两种情况时都应该进行D3淋巴结清扫：
(1)根据术前和术中诊断发现且怀疑淋巴结转移时；
(2)考虑肿瘤浸润深度达到或超过固有肌层时。
我国的结直肠癌诊疗规范(2015)在结肠癌的外科治疗原则中建议切除足够的肠管，清扫区域淋巴结，整块切除，主张常规清扫两站以上淋巴结。T2-4N0-2M0首选的手术方式是相应结肠切除加区域淋巴结清扫。区域淋巴结清扫必须包括肠旁，中间和系膜根部淋巴结。
2009年德国Hohenberger等根据直肠与结肠解剖的相似性，将TME概念延伸到结肠，提出CME的概念。CME手术要求将病变肠管及其相应系膜完整切除，同时进行滋养血管的中央部位结扎和离断。
作者回顾性分析了1978－2002年间1329例结肠癌根治手术，发现施行CME手术的病例，复发率降低，5年生存率提高。D3根治术和CME手术分别是东西方关于结肠癌手术的规范和要求，与传统的D3根治术相比，CME更加强调寻找并维持胚胎解剖学外科平面，保证脏层筋膜完整；沿肿瘤引流血管根部解剖以最大限度清扫淋巴结。
目前CME理念在基本上已经被结直肠的专科医师所接受，人们对系膜完整性切除的理解较为透彻。在具体手术实施过程中，由于各医疗中心在文字理解和手术操作方面存在差异，N3淋巴结的清扫、右半结肠完整系膜的内侧缘定位、右半结肠癌完整系膜的上缘定位及胃结肠静脉干的处理等还存在不同的看法。
同时，目前认为CME或D3根治术能提高患者远期疗效的相关文献证据大都来源于回顾性研究，尚缺乏更多高级别循证医学证据支持。
根治性右半结肠切除术有两种手术径路：外周入路和中间入路。传统开放手术多采用外周入路，先识别外侧腹膜折叠，从外向内游离右半结肠，将覆盖胰腺和系膜的脏层筋膜与覆盖腹膜后组织的壁层筋膜锐性分离，沿Toldt's间隙分离直至供养血管根部，清扫淋巴并结扎。
回结肠血管和右结肠血管在靠近肠系膜上血管根部被结扎切断。显露结肠中血管需打开小网膜囊，在回盲部癌和升结肠癌，只需切断结肠中血管右支。术者还需注意胰腺前方的静脉变异，尤其是胃结肠静脉干的变异，这样才能做到清除系膜根部淋巴结。
在结肠肝曲和横结肠近肝曲癌，需要清扫结肠中动脉和中静脉根部淋巴结，同时需清扫幽门下淋巴结，因此可在根部结扎切断胃结肠静脉干。外周入路存在对标本的挤压和翻动，后断供养血管不利于肿瘤根治的无瘤原则，同时，对于一些肥胖患者，在手术操作时更容易出现牵拉胃结肠静脉干及其分支致破裂出血，导致不良后果。
由此，不少医疗中心在开放手术时也选择进行中间入路手术，先清扫肠系膜上静脉周围淋巴脂肪组织，高位结扎切断相关供养血管，然后沿Toldt's间隙向上向外侧锐性分离结肠系膜，切除标本，此入路更符合无瘤原则，但操作难度相对较大。
近年来微创外科和腹腔镜技术飞速发展，以及临床经验的不断积累等，腹腔镜根治性右半结肠切除术在各医疗中心广泛开展。CME手术最先是在开放手术提出，目前已有研究证实腹腔镜实施CME手术的可行性。
研究显示：腹腔镜右半结肠CME手术能达到与开放手术相同的肿瘤根治范围和远期疗效，患者创伤更小，并发症更少。腹腔镜根治性右半结肠切除术的手术技术已经愈发成熟，手术入路、步骤逐渐规范化、程序化，并得到广泛的认可。腹腔镜手术通常采用中间入路，由内至外、由下往上进行。
尽管如此，术中把握合适的分离平面并不容易，需要手术者对腹腔镜根治性右半结肠切除术的局部血管和筋膜以及CME的解剖要点有很好的理解，方可在手术过程中掌握正确的外科层面，既达到肿瘤根治的目的，又减少手术过程中中转开腹和副损伤的发生。
腹腔镜根治性右半结肠切除术的术者站位及穿刺孔选择在各医疗中心略有不同。患者平卧分腿位；术者可站立于患者左侧，也可站立于患者两腿之间，根据患者习惯选取不同的站位方式，笔者更倾向于站立在患者两腿之间，方便层次的把握。观察孔一般位于脐下4 cm，太靠近脐部容易影响回结肠血管的解剖分离和回盲部处理。
理论上讲观察孔距离术野越远越好，镜子有放大效果，更可以向前进镜方便近视野操作。其余4个孔可按照常规5孔法进行穿刺，建议左下腹副操作孔位于麦氏点下方，方便回盲部操作。中间入路首先是找到肠系膜上静脉，根部切断供养血管并清扫淋巴结。
手术开始时可以把回结肠血管蒂和肠系膜上静脉交界处作为解剖标志，通过调整患者体位，利用重心把小肠移向左上腹或左下腹，以肠系膜上静脉为中心，自回结肠血管内侧的系膜打开进入Toldt's间隙。其前方为结肠系膜，后方为肾前筋膜，外侧为结肠系膜脂肪与侧腹膜筋膜相互融合形成的黄白交界线，内侧为肠系膜上静脉主干。
此潜在间隙内无明显血管经过，只需轻柔推开就能分离到达其边界，既保证了CME手术的系膜完整要求，又能做到不出血的操作。参考国内外术者的经验和笔者自身的实践体会，腹腔镜根治性右半结肠切除术游离的外科间隙有3个：右结肠后间隙、横结肠后间隙以及融合筋膜间隙。
右结肠后间隙(见封四，图1)位于升结肠系膜与肾前筋膜间，横结肠后间隙(见封四，图2)位于横结肠右侧与十二指肠降段和胰头体之间，融合筋膜间隙(见封四，图3)位于横结肠系膜和胃系膜之间，常被网膜囊取代。横结肠后间隙由横结肠系膜根部进入融合筋膜间隙，在沿肠系膜上静脉向上分离时，胰腺下缘的确认与及时'爬坡'是关键步骤之一。
未及时爬坡可导致误入胰腺后方或损伤胰腺实质，造成出血等并发症。中间入路CME除了3个间隙的层次把握外，还需注意血管的解剖变异。肠系膜上静脉的分离解剖事关CME手术完整系膜的内侧缘处理，也是根部结扎、切断回结肠血管及右结肠血管的必要前提。
在行肠系膜上静脉外科干清扫时，建议打开血管鞘，这样清扫时边界清楚且不易出血。回结肠血管一般不会缺如，但动静脉前后位置会有不同，需注意识别后在根部夹闭切断。
胃结肠静脉干位于胰头前方、横结肠系膜根部，最终汇入肠系膜上静脉，通常是胃网膜右静脉和右结肠静脉汇合的支，也叫Henle干，变异较多，2支型及3支型较多见，分别为胃、结肠和胰腺分离汇合而成，3支典型分支是胃网膜右静脉、右结肠静脉和胰十二指肠上前静脉(见封四，图4)。汇入肠系膜上静脉处相对固定，沿肠系膜上静脉鞘解剖能看到汇入处，以胰腺表面为标志，沿静脉干分离其属支。
在回盲部癌和升结肠癌，仅需切断右结肠静脉分支，保留胰腺、胃网膜分支；在结肠肝曲癌和横结肠近肝曲癌，可在根部夹闭切断胃结肠静脉干，也可保留胰腺分支，分离时需注意避免损伤血管导致不可控制的出血。
右结肠动脉不一定出现，沿肠系膜上静脉分离可将其夹闭、切断。结肠中血管根部的解剖也是手术的难点，在肥胖患者尤其困难，一般可以通过胰腺下缘来判断结肠中血管的根部，此处分离需注意术后有乳糜漏风险。
图1 右结肠后间隙，可见肾前筋膜完整
图2 横结肠后间隙
图3 融合筋膜间隙
图4 胃结肠静脉干
在理解了腹腔镜根治性右半结肠CME手术的解剖要点和层次，再加以技术上的熟练后，越来越多的医疗中心已开展了该手术。手术的质量事关患者的安全和预后，随着3D腹腔镜的普及，对于手术层次的把握定位更好，术者的学习曲线更短，适应性更好，手术的精准度进一步提高，安全性也越来越高。
近几年来机器人辅助的根治性右半结肠切除术也有了研究报道，其手术遵循的CME原则是不变的，右半结肠癌的手术治疗也会得到更广泛的补充，最终必将使患者受益。
参考文献【略】
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