低位直肠癌手术并发症及对策
李英杰，武爱文
中国实用外科杂志2017,37(6):628-633
对低位直肠癌手术并发症的预防和处理关系到手术成败和病人预后。预防和处理低位直肠癌手术并发症须注意以下几点：（1）术前应进行准确的临床评估、做出合理的临床决策，也要准确了解病人及肿瘤自身等个体因素。（2）手术操作中应始终遵循平面优先的原则，并注重团队合作和重视麻醉因素，培养团队术中应对意外的能力。（3）避免器械设备因素造成术中副损伤（如吻合器使用不合理）。（4）中低位直肠癌病人在保肛手术后行预防性末端回肠造口可降低术后吻合口漏发生率。低位直肠癌保肛手术后须注意预防吻合口漏、吻合口出血、骶前出血和吻合口狭窄的发生。
作者单位：北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所胃肠肿瘤中心 恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室，北京 100142
通信作者：武爱文，E-mail：wuaw@@sina.com
直肠癌在结直肠癌中所占比例较高，约60%；而中低位直肠癌占直肠癌的比例高达60%～75%。随着对直肠解剖理解的深入，全直肠系膜切除（TME）、经内外括约肌间切除（ISR）等手术方式在临床上的开展，腹腔镜技术、3D腹腔镜和机器人手术系统在外科中应用，先进的手术器械的研发以及术前放化疗（即新辅助治疗）的推广，低位直肠癌保留肛门（保肛）率有了显著性提升。但手术质量控制是影响低位直肠癌病人预后的重要因素，直肠癌手术中副损伤的预防和术后并发症的处理关系到手术成功与否和病人预后。本文就低位直肠癌保肛手术并发症及防治对策进行阐述。
吻合口漏是低位直肠癌早期主要并发症之一，国外文献报道发生率1%~39%，亚临床漏高达40%。吻合口位置越低，则吻合口漏的发生概率越高。吻合口距离是吻合口漏发生的独立危险因素，肿瘤距离肛缘<7 cm的直肠癌，术后吻合口漏发生率约7.7%，而距离肛缘≥7="">1%［1-2］。吻合口漏发生的原因有：（1）低位吻合、手术操作困难。（2）低位吻合，吻合口血供差。低位吻合或超低位吻合，由于直肠侧韧带的直肠供血完全切断，残端直肠与盆腔其他器官的交通支也已经切断，因而吻合口血供不良，当代偿较差时，吻合口漏发生概率升高。（3）吻合口张力大。腹膜反折平面以下无浆膜层的保护，因而对张力的耐受性差；勉强拉拢对合、术后积便积气以及排便次数增多都会对吻合口都会产生张力。（4）盆腔及肠道污染机会多。术中污染、术后引流不畅、盆腔积液等导致吻合口周围出现感染。（5）组织损伤。临床发现，不同的医生所做的结直肠吻合手术，吻合口漏发生率不同，说明手术技术也是其关键影响因素。（6）术前接受过新辅助放化疗等。
韩国的腹腔镜结直肠外科研究组对11个研究中心的1609例直肠癌保肛病人资料进行回顾性分析显示，低蛋白血症、低位吻合、贫血、营养不良、高龄、肥胖、长期应用激素、糖尿病、凝血机制障碍、男性、新辅助治疗、进展期肿瘤、围手术期出血以及多个吻合钉闭合直肠残端的病人发生吻合口漏明显升高［1］。吻合口漏多发生在术后7~10 d，在接受过新辅助治疗的病人可发生在术后的14~20 d。由于血运障碍、张力过大、吻合不当引起的吻合口漏多在术后3 d以内出现，其临床表现为：不明原因发热、心率增快、乏力等全身中毒症状，个别病人表现为心肺功能异常、气短胸闷等。根据炎性反应的范围可分为局限性漏和扩散性漏，主要的鉴别点在于有无腹膜炎体征。发生吻合口漏时引流管内引流量增加，可呈血性、浑浊、脓性，甚至混有粪便或气体。
临床上无全身症状及腹膜炎表现，仅表现为引流管中出现大便者可暂不手术。在无明显盆腔脓肿、腹膜炎或菌血症的情况下，以保守治疗为主，确保引流通畅，抗生素盐水经双套管低压冲洗引流，辅以支持疗法，通常2~3周多可治愈；以下情形需要手术治疗：（1）低位直肠癌吻合口位于腹膜反折以下，形成弥漫性腹膜炎，或者引流不畅者。（2）漏口较大，预计短期内难以自愈者。（3）全身中毒症状明显、严重者甚至出现休克。（4）引流管已拔除，局部冲洗及引流处理困难者。
由于低位直肠吻合口缺血、坏死是吻合口漏最主要因素，因此，保证肠系膜下动脉供血、吻合口无张力、肠道通畅以及吻合技术对术中预防吻合口漏至关重要。根据笔者的临床经验，吻合口要保证良好的血运，术中应注意边缘血管弓的走行，避免损伤血管弓以保证吻合口有充足血供。直肠癌尤其是低位直肠癌，直肠远端切断后固定在盆腔，这就要求近端保留足够长的肠管以避免吻合口张力过高，而近端用于吻合的肠管主要血供已经被切断，主要通过边缘血管弓供血，所以应充分了解肠系膜下动脉系统的血管走行情况以及肠系膜上动脉系统与下动脉系统的吻合弓是否连续和完好；还需了解左结肠动脉发出部位、肠系膜下动脉根部的长度、乙状结肠动脉的分支类型、保护好Drummond边缘弓和Riolan弓，注意Sudeck危险点。肠系膜下动脉诸分支间所形成的动脉弓，不同部位有不同的襻次，最后一级襻弓彼此吻合成边缘动脉，就是Drummond弓，再由该动脉发出直支到肠道。Drummond边缘弓和Riolan弓是肠系膜上动脉（SMA）及肠系膜下动脉（IMA）两个主要的交通支，是高位结扎肠系膜下动脉后左侧结肠术后主要的血供来源。IMA结扎后Drummond弓内血流会有不同程度的下降，老年男性下降最为明显，所以老年男性行低位前切除术时，应保留左冠状动脉（LCA）以降低吻合口并发症发生率。目前，以Riolan动脉弓显示是否作为IMA结扎水平的选择性依据不足，以左结肠动脉发出升降支前裁剪左侧结肠系膜可有效保护Riolan弓。系膜紧张容易造成近侧切端肠管血运不良，特别是肠系膜上动脉结扎后，个别病例乙状结肠血管吻合不良，影响吻合近端结肠血运。手术远端肠系膜切除过多易发生血运障碍。吻合口应做到松弛无张力、无扭转，当把装有钉座的结肠下拉时，如果能自然地置入盆腔，通常不会有张力，若结肠重返上腹部，就必须游离结肠脾曲，以减少吻合口张力。应针对不同的肠组织选择最合适的Endo-GIA和钉舱，吻合口越低、直肠壁越厚（特别是放疗后组织水肿严重者），则宜选用高钉脚（绿钉）吻合器；当选用45 mm Endo-GIA闭合肠管时，注意圆形吻合器的切割缘不要经过或靠近两道闭合钉的交汇点，最好将交汇点置于吻合器中央；尽量使用一把切割闭合器1次完成切割闭合，如两侧闭合，应将重叠点置于直肠残端中央；多个闭合器闭合肠壁时须交叉并使闭合线在一个平面内；闭合直肠时如果未听到切割缝合器发出的清脆的响声，说明夹闭的组织过厚，切不可击发，应松开部分肠壁，再次闭合后发出清脆的响声才可击发切割；良好的吻合器吻合时两端肠管周围组织应彻底清除，否则夹在吻合口内或过度上推吻合器使切割两端肠管紧张，导致肠壁变薄或钉合不严。另外，当出现以下情况时应行保护性造口：肠腔不够清洁、术前存在肠梗阻、肠壁扩张水肿、术前已经行新辅助治疗或术后拟行盆腔放疗者以及病人伴有高龄、贫血、低蛋白、糖尿病等影响吻合口愈合的合并症等。当吻合完成后，常规检查圆形吻合器切下的两圈肠管是否完整，并做充气试验检查吻合口情况，若漏气，宜行保护性肠造口。术毕，吸净并擦干盆底吻合口周围液体，于骶前置双套管持续负压灌洗吸引1~2 d，使盆腔引流通畅，引流管避免刺激吻合口。
吻合口出血的发生率为3.0%~9.3%，主要发生在低位直肠前切除术后1~3 d，吻合口位置越低，术后吻合口出血可能性越大，而且吻合口出血后常常继发吻合口漏［3］。
吻合口出血原因主要有：（1）系膜处理不当，血管处理不当，未予结扎。（2）吻合口附近浆膜下血肿形成，操作过程中两侧吻合肠管系膜处理不完全或肠壁裸化不完整、肠脂垂及系膜内小血管未很好地止血、吻合肠壁断端出血未很好地缝扎止血。（3）吻合器使用不当，吻合器闭合不严密致黏膜下渗血或吻合钉恰巧钉在血管上造成出血、吻合器压榨过紧导致黏膜层裂开或黏膜下层出血、吻合器闭合和压榨力度不够、吻合口松弛或吻合口张力过大及牵拉两断端渗血等。（4）伴有Ⅲ、Ⅳ期痔的病人。（5）迟发型出血，常见于吻合口炎症及吻合钉暴露距肛门口很近的肠腔，造成直肠刺激症状，损伤黏膜造成出血。池畔等对263例直肠癌根治术的多因素变量筛选发现，腹腔镜手术、低位或超低位直肠前切除术是吻合口出血的危险因素；预防性结肠造口是吻合口出血的保护因素，可以有效降低术后吻合口出血的发生率。其原因可能与预防性结肠造口将肠内容物转流，降低吻合口区肠腔内压力、减少吻合口感染有关。
吻合口出血的临床表现有：早期（1周以内）肛门口有鲜血流出，肛门刺激症状（下坠便频），指检时指套染血；晚期（2周至1个月后）出现直肠刺激症状，大便次数多为10~20次/d，大便带血或血便。直肠镜见到吻合口炎症或渗血、出血等表现即可明确诊断。笔者根据从事多年胃肠道手术经验以及所在团队的经验，预防吻合口出血术中操作要点有：（1）术中注意电凝或结扎肠壁上的小血管；使用吻合器时，应将包埋钉钻的远、近端肠管周围系膜组织尽量游离干净，充分裸化。（2）术毕，应常规行管状直肠镜检查吻合口有无活动性出血。若发现出血，立即直视下经肛门缝扎止血。（3）低位或超低位直肠前切除术时采用预防性肠造口，既可预防吻合口出血，又可减少吻合口漏发生率。（4）合理选择和使用切割闭合器和吻合器，吻合器击发前应保持闭合状态至少15 s。
吻合口出血的治疗对策：首先明确诊断出血原因。非手术治疗指在保证循环的稳定的前提下，应用止血药物。但如果关腹前出血应缝合止血，或经肛门止血甚至拆除重新吻合［4-6］。如术后出现吻合口出血，可行电子结肠镜检查，发现出血可以钛夹夹闭止血或者电凝止血，也可以经腹腔或者经肛门缝扎止血。
骶前出血发生率约为2.9%，病死率高达3%，在临床上是难以处理的棘手问题，也是围手术期死亡的主要原因之一［7］。骶前静脉丛紧贴骶骨表面，血管壁薄、弹性差、损伤后难以止血。骶前区静脉是指位于两侧骶前孔内侧的骶骨与直肠后壁之间的狭长区域中的静脉支，包括骶前静脉丛和骶椎椎体静脉丛两部分。因出血主要是骶孔垂直发出的骶椎椎体静脉撕裂引起，缝扎或电凝止血常难以成功。出血原因包括术中分离直肠后壁时损伤骶前筋膜，撕裂静脉丛，引起出血；肿瘤较大向后侵犯并累及骶前筋膜，强行分离，损伤出血；病人肥胖、骨盆狭窄，用力钝性分离，骶前筋膜撕裂出血；在骶前钳夹止血或缝针刺破筋膜；术中用纱布擦拭蘸血时过分粗暴；会阴部分离层面不当，撕裂骶前筋膜等。笔者认为：掌握盆腔器官和血管解剖，在正确的间隙锐性分离，保持盆腔壁层筋膜完整是防止骶前区静脉损伤大出血的基本原则。骶前出血具有出血突然、局部出血迅猛、暴露困难及常规止血方法效果差等特点，术者谨记要冷静判断，切忌盲目钳夹或缝扎。
处理骶前静脉出血的方法较多，包括缝扎止血法、图钉法、骨蜡法、游离肌瓣电凝法、网膜双极电凝法、可吸收纤维网联合组织胶水压迫法和纱布填塞法等。具体情况处理如下：暂停操作，纱布或手压迫止血；止血钉法，简单有效；医用胶，黏合时间6～14 s，5～7 d后自行脱落；纱布填塞，2～3 d后自行取出；盆腔侧壁和髂内动静脉分支出血，可用4-0以及6-0血管缝合线缝合和修补。
国内吻合口狭窄发生率3.3%～9.0%，国外为0.6%～22.0%。吻合器吻合狭窄发生率低于手工吻合，大多数病人发生的是轻度狭窄，没有明显症状，多于复查结肠镜时发现［8］。吻合口狭窄根据形态可分为3种类型：膜性狭窄、管状狭窄和弥漫性狭窄［5］。
吻合口狭窄的原因包括：（1）吻合口漏：吻合口漏二期愈合形成不同程度瘢痕狭窄［8］。（2）吻合口出血。（3）吻合口周围感染。（4）手术操作及吻合器使用不当导致吻合口周围组织嵌入过多，结缔组织易形成瘢痕造成狭窄，或者吻合器内径过小，目前大多数学者主张应用外径33 mm或34 mm吻合器，可预防狭窄发生。（5）低位吻合以及吻合口在收缩状态下吻合。（6）放射性吻合口炎。（7）盆底肌群持续的收缩可增加吻合口收缩狭窄。初始为功能性，长期可造成器质性狭窄。
吻合口狭窄的治疗对策：应根据吻合口类型、位置、程度以及全身情况调整处理方法。较小的狭窄多采用局部治疗，较大的狭窄则须采用经腹手术的方法。（1）非手术治疗。药物及食物，如便软化剂、规律排便、增加食物纤维；扩肛法，自然扩肛法：术后3～4周开始手指扩肛，每周1次，持续半年；机械扩肛法：Foley导尿管气囊扩肛。（2）介入治疗。经肛门置入可自行膨胀的金属支架。（3）手术治疗。适用于中度吻合口狭窄、经非手术治疗3个月以上无效者；重度狭窄伴有肠梗阻者。手术治疗的原则为解除狭窄，保留肛门括约肌功能。具体方法有狭窄瘢痕组织切开松解术（经肛门纵行切口，不同方位2～3个切口）、直肠成形术、吻合口切除术（近端结肠拖出与肛管吻合）以及结肠或末端回肠造口。
传统的低位直肠癌根治性切除术后，性功能障碍发生率高达25%～75%［9］。自主神经容易损伤的部位位于肠系膜下动脉根部、髂血管分叉处、精囊腺部、直肠邓氏筋膜前方。保留或保护植物神经的手术操作可使术后性功能障碍的发生率降至10%～28%［9］。
低位前切除或腹会阴切除伴发性功能和泌尿功能损伤的主要原因是手术时对解剖关系判断不清，在游离骶前筋膜时损伤腹主动脉分叉处的左右腹下神经，处理直肠侧韧带时损伤骨盆神经丛，而这种损伤往往与盲目钝性分离、钳夹结扎侧韧带和侧方切除程度有关。手术原则是在直视下于腹主动脉分叉向下明确分辨腹下神经，锐性分离直肠及系膜，在处理侧方时向外推开盆自主神经，靠近直肠侧锐性切割，这样既能保证其切除的彻底性，又能保护腹下神经和直肠壶腹部盆神经丛。术中操作要点：（1）除非有明显淋巴结转移，应在肠系膜下神经丛环绕肠系膜下动脉的远端切断该动脉。（2）始终遵循平面优先的原则，避免损伤腹盆腔脏层筋膜和植物神经丛。（3）利用腹腔镜技术的局部放大作用进行更加精细的操作。（4）无论开放还是腹腔镜手术，都需要寻找最佳外科切离平面，要完整地保留上腹下神经丛、左右腹下神经、骨盆神经丛以及血管神经束。
排尿功能障碍是直肠癌术后常见的并发症。包括尿潴留、尿失禁和排尿困难，发生率为10%～60%，永久性障碍发生率≤5%［10］。多见于低位前切除术和腹会阴联合切除术后，因损伤腹下神经和骨盆神经丛所致。临床表现为尿潴留、尿失禁和排尿困难。引起排尿功能障碍原因包括麻醉、年龄（＞70岁病人尿潴留发生率增高，原因与流出道梗阻与膀胱无力有关）、手术时间（＞120 min）、盆神经损伤。因此，预防措施包括术中行全直肠系膜切除并保留盆神经，手术后留置尿管7 d以上、间断导尿；检测尿流动力学，处理流出道梗阻；膀胱测压，以及应用抗胆碱药物和抗抑郁药物等。
中低位直肠癌中有60%～75%的病人在接受了直肠癌前切除术后，虽然保留肛门，避免了肛门切除和永久性造口，但同时也带来了相应的临床问题。90%的病人还可能出现各种不同程度的肠道功能改变，临床主要表现为排便急迫感、大便失禁、排便困难、排便不尽感、下坠感、肠梗阻等症状，约40%病人症状严重。这种在直肠前切除术后，由于直肠结构改变、括约肌和神经等组织损伤以及直肠储袋功能和排粪反射下降，引起的以排粪紊乱为主要表现的各种肠道功能障碍即直肠前切除综合征（anterior resection syndrome，ARS）［11］。ARS机制可能与肛门括约肌及神经损伤、直肠容积和顺应性降低、吻合口狭窄和硬管形成、结肠动力异常、术前放化疗有关［12-15］。ARS可分为两种类型：急迫失禁型和排空障碍型，两种类型互有重叠。ARS 严重影响了病人的日常生活和社会功能，保肛病人出现ARS的生活质量可能比接受腹会阴联合切除的病人更差［16］。关于ARS的诊断，目前主要通过生活质量表来实现，常用的量表包括EORTC QLQ-C30和ARS专属量表，即LARS量表。LARS 量表将ARS病人分为无症状、轻症和重症3个等级，更易于操作，其可靠性和实用性在大型的国际研究中已得到了验证［17］。目前应用经直肠压力计测量括约肌收缩力最为客观，但由于操作繁琐，临床上难以得到广泛应用，笔者科室目前正在开展常规应用直肠压力测量来评价ARS。
目前还没有具体的措施治疗ARS。临床上常以管理经验和症状为基础，利用现有的治疗大便失禁以及便秘的治疗手段应用到ARS上对症治疗，如止泻药：洛哌丁胺（易蒙停）；收缩肛门训练（生物反馈治疗）：通过经直肠腔内超声，测压装置，直肠指诊进行反馈。在医护帮助下，或在家中有意识主动收缩括约肌每天2次，每次30 min，可显著提高生活质量，提升括约肌压力；直肠灌洗和扩张进行括约肌局部刺激，扩张狭窄的吻合口，提升控便能力，改善生活质量。采用经皮骶神经刺激逆行向上刺激盆腔神经，直接作用是使肛门括约肌收缩提升直肠静息压力和压榨压力，间接增加结肠逆向活动，减少正向活动，严重者改做永久性造口。目前预防ARS尤为关键，术中注意保护神经、减少括约肌损伤、调整盆腔放疗剂量。
低位直肠癌手术并发症还有肠梗阻、造口相关并发症、乳糜漏、会阴切口感染、邻近器官副损伤、直肠膀胱瘘、直肠阴道瘘等一系列的并发症。在此不一一赘述。
总之，低位直肠癌术后并发症在临床上比较常见。外科医生应充分了解各种并发症的发病原因、临床表现、治疗措施，最重要的是各种并发症的防范措施，这样才能在围手术期准确判断引起各种并发症的危险因素，采取恰当的措施预防以及减少并发症的出现。特别注意的是，除了术中之外，术前全面评估、及早干预非常重要，也是容易忽视的环节之一。
（参考文献略）
（2017-04-06收稿）
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