消化内镜技术在胆道疾病应用现状及发展趋势
李兆申1，方 军2，柏 愚1
中国实用外科杂志2017,37(8):829-831
消化内镜检查在诊断和治疗胆道疾病方面的应用发展迅速。内镜逆行胰胆管造影（ERCP）已从单纯诊断功能逐渐演变为兼顾治疗的手段，如胆总管巨大结石取出、胆道狭窄处理、Spyglass系统的应用等。超声内镜在诊断和治疗胆道疾病方面的发展日新月异，如经胃胆管引流、经胃肝内胆管取石等。
基金项目：国家自然科学基金面上项目（No.81670473）；长海医院研究型医师（B类）
作者单位：1 第二军医大学长海医院消化内科，上海200433;2武汉大学中南医院消化内科，湖北武汉430000
通信作者：柏愚，E-mail：baiyu1998@hotmail.com；李兆申，E-mail：zhaoshenli@hotmail.com
外科手术是胆道疾病的传统诊疗手段，但随着新技术的快速发展，目前外科手术越来越多地被内镜等途径取代。例如，自1974年德国和日本完成第1例十二指肠乳头括约肌切开术后，内镜逆行胰胆管造影（ERCP）从以往单纯的诊断功能逐步演变为目前兼顾复杂治疗的方法［1］。同样，超声内镜（EUS）对胆道疾病的诊疗近年发展非常迅速，特别在治疗方面的能力日趋成熟，且不断创新。本文旨在对内镜技术在不同胆道疾病应用的现状及发展趋势进行阐述。
胆囊结石病人约有15%同时合并有胆总管结石［2］。胆总管结石病人可能出现腹痛、黄疸、胆管炎等表现，也有少数病人没有任何症状。对于诊断明确的胆总管结石病人可以首先试行ERCP治疗，但有些病人需要更多的检查才能明确诊断。虽然在诊断胆道疾病方面，磁共振胰胆管成像（MRCP）有逐渐取代传统ERCP的趋势，但MRCP对直径＜5 mm的胆总管结石和胆泥等分辨率不高。一项Meta分析显示，MRCP诊断胆道梗阻的敏感度和特异度分别是95%和97%［3］。EUS比MRCP创伤大，比ERCP损伤小，且与ERCP和MRCP相比，EUS对胆管微小结石更加敏感，但EUS技术很难掌握，对操作者要求很高。Tse等［4］一项纳入27项研究的Meta分析结果显示，EUS诊断胆总管结石的特异度和敏感度分别是95%和94%。
临床上高度怀疑胆总管结石而其他检查手段无法明确诊断时，需要进行ERCP检查和治疗，ERCP的敏感度为90%～95%［5］。较小的胆总管结石可以通过取石球囊或取石网篮取出；较大且坚硬的胆总管结石，则需要机械碎石、激光碎石、液压碎石、体外震波碎石等技术辅助治疗。
对于胆总管结石合并胆囊结石的病人，建议尽快行胆囊切除术。Boerma等［6］将120例胆总管结石合并胆囊结石病人分为手术组和观察组，随访2年后发现观察组中47%再次出现腹痛、黄疸等症状，而手术组仅2%出现症状。
胆道良性狭窄大多是由外科手术引起的硬化性胆管炎、急慢性胰腺炎等所致。外科手术引起的胆管损伤通常发生在胆囊切除术或肝移植术后。解除良性狭窄最主要的手段是球囊扩张和支架置入［7］。急慢性胰腺炎导致的胆总管下游末梢的狭窄，部分可能会在炎症消退后逐渐改善，但仍有大部分病人炎症刺激较重，无法自行恢复。最近一项Meta分析显示，采用置入全覆膜自膨式金属支架（FCSEMS）和多个塑料支架（MPS）改善胆道良性狭窄均取得良好的效果，且置入FCSEMS能减少ERCP次数［8］。
胆漏是肝胆外科手术后最为严重的并发症，尽管肝胆外科手术技术逐年提高，但胆漏的发生率仍为3%～18%。随着消化内镜技术的不断发展，可以通过ERCP和EUS行胆道引流治疗胆漏。且研究证实，消化内镜对于胆漏的治疗安全且有效，胆漏严重程度是影响治疗效果的惟一影响因素［9］。
胆道恶性梗阻可能来自胆管管腔肿瘤或管壁外肿瘤组织的压迫，病人大多数有无痛性黄疸。ERCP能解除胆道梗阻、引流胆汁、减轻胆管炎症等，也可以进行活检和细胞刷，从而获得病理学或脱落细胞。ERCP还可以通过导丝引导下进行胆管腔内超声（IDUS），帮助确认病变性质，准确率优于单纯EUS和CT［7］。一项Meta分析发现，EUS引导下细针穿刺活检（EUS-FNA）诊断胆道恶性肿瘤的敏感度和特异度分别是80%和97%，FNA可用于诊断胆道恶性肿瘤，但不能排除恶性肿瘤［10］。
以往子母胆道镜可以直接观察胆道病变，但需要多人操作，且操作复杂，图像清晰度不高。随着过去十余年单人胆道镜（SOC）的迅速发展，新研发的第二代Spyglass系统可以直接通过十二指肠镜活检孔道沿导丝进入胆道系统，操作更简单、图像更清晰，并且可以直视下活检。最近一项多中心的研究显示，SOC直视下诊断胆道恶性肿瘤的敏感度和特异度分别为90.0%和95.8%，而SOC介导的活检敏感度和特异度分别为85.0%和100.0%［11］。
除Spyglass系统外，探头式共聚焦激光显微内镜（pCLE）是最新的技术发展热点。pCLE具有光学活检的特性，可以实时通过内镜系统对靶组织进行高分辨率病理学检查，对诊断胆管恶性肿瘤的特异度、敏感度与组织活检相比差异无统计学意义［12］。
如果胆道塑料支架放置＞3个月，支架堵塞的可能性会变大。所以，塑料支架一般只用于短期放置。由于内镜活检孔道的直径有限，塑料支架的直径也受到限制。故自膨式金属支架（SEMS）应用越来越广泛。那么 ，如何选择塑料支架或SEMS？以往的经验显示，如果病人恶性梗阻诊断不明确，还有手术机会或生存期＜6个月，建议放置塑料支架［13］。虽然FCSEMS能预防肿瘤向腔内生长，但对于肝门部和肝内的病变，不建议使用FCSEMS引流。FCSEMS较不覆膜SEMS最大的优势是可移动且能够取出，因为不覆膜SEMS会嵌入到胆管壁内，只能永久放置，故对诊断不明确或可治愈的疾病［如淋巴瘤、自身免疫性胰腺炎（AIP）等］不推荐放置不覆膜SEMS［14］。
随着EUS技术的发展，EUS利用汇合技术可以完成ERCP困难插管，而单独通过EUS行胆道引流技术也取得了较快的发展［15］。多项研究已经证实，当十二指肠狭窄，无法完成常规ERCP时，利用EUS技术，通过胃或十二指肠球部行肝内胆管或胆总管引流可取得较好的临床效果［16-17］。最近一项Meta分析也得出同样的结论［18］。
胆管恶性肿瘤病人还可以使用光动力（PDT）的方法进行治疗。所谓PDT就是通过注射光敏剂，再将特殊光纤放置在肿瘤组织表面，诱导肿瘤细胞凋亡，从而缓解胆道梗阻。最近的一项Meta分析显示，对于不可切除的胆管癌，PDT联合胆道支架治疗效果显著优于单独使用胆道支架的效果［19］。
另外，射频消融（RFA）也可能通过凝固性坏死杀灭癌细胞，而延长病人生存期［20］。
最近，越来越多的研究证实内镜下治疗胆囊疾病是可行且有效的。急性化脓性胆囊炎病人在无法行经皮胆囊穿刺引流时，可给予ERCP治疗，可以将导丝一端插入胆囊，再顺着导丝放入塑料支架，引流胆汁，减轻胆囊压力［21］。Kamata等［22］对EUS引导下金属支架引流术后的12例急性胆囊炎病人长时间随访后发现，该方法改变了原有急性胆囊炎的治疗方案，且拔出金属支架后未发生严重不良反应。同时，Larghi等［23］利用钬激光通过金属支架粉碎胆囊内的巨大结石，之后成功取出，亦未发生严重不良反应。但这种保胆取石方法的远期疗效还有待进一步研究证实。
过去30年，消化内镜技术治疗胆道疾病飞速发展，技术也越来越成熟。ERCP可以诊断和治疗大部分的胆道疾病，而EUS也逐渐从单纯的诊断手段向治疗领域发展，而且很多疾病需要ERCP和EUS联合治疗。因此，一名内镜操作医生将需要掌握其中多项技术才可能跟上时代发展的要求。
（参考文献略）
（2017-05-14收稿）
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