脊柱创伤之影像诊断：CT、全身CT、MRI

引言

• 脊柱与MRI影像：脊柱甘露语林，发布脊柱与MRI影像之文，略枚举如下：「腰突椎间盘与MRI影像」、「相差MRI：照见颈椎压迫脑脊液流动谱」、「从终板炎到Modic变之缘起、分型齐备、最新知见、分型完备篇」、「持续慢性腰痛之椎间盘特征」、「腰椎管狭窄MRI表现与腰痛关系如何」、「磁共振诊断「腰椎管狭窄」：站立平卧 or 平卧垫腰？」

• 鉴于腰椎退变疾病最为常见，学界之研究，亦着重于此类疾病；然则，脊柱与脊髓创伤，不容忽视；随着学术与疾病科普之跬步而行，随着公益音声组之同步读诵，脊柱甘露语林，结合犹他大学Shah和梅奥诊所Ross之文[1]，将脊柱创伤之影像诊断，呈现于众

颈部闭合损伤之影像选择

颈部闭合损伤者，影像选择流程：

• 若清醒、无疼痛症状，无牵拉伤，神经系统查体正常，颈椎功能活动亦无受限，实践中即为正常，无需拍片

• 若颈部疼痛、有压痛，推荐行螺旋CT，而非拍片；何以故？颈椎平片难以查见所有颈椎，正侧、双斜、张口位联合，亦仅诊断60%-80%颈椎骨折；CT诊断则为91%-100%

• 若颈部持续痛，CT未查见骨折，是否需再行影像检查，值得商榷；毕竟，研究依据支持：绝大多数颈椎闭合伤者，虽有压痛，神经功能完好且颈椎CT完好者，可蠲除颈椎预警

• 昏迷伤者，排除颈椎伤情，首选螺旋CT，MRI功效无有定论

• 不支持依据：螺旋CT正常，MRI照见韧带伤者，并无不稳

• 支持依据：荟萃分析表明单纯依靠CT除外颈部损伤，易于漏诊，MRI正常，方无遗失

脊髓损伤与MRI

• 疑似脊髓损伤者，应行MRI，以确定损伤部位和严重度，揭示脊髓压迫之源：如椎间盘突出、血肿、骨性组分；尤其对于不全损伤者

• MRI照见脊髓损伤之易感“因”素：60岁以上老者，行动迟缓，退变性颈椎病，多发伤，神经功能损害

图1 A.一例车祸伤者表现为脊髓中央索综合征（鉴于皮质脊髓束之排列，是从中央向外依次为颈、胸、腰、骶，以是之故，上肢受累重而下肢受累轻），矢状面CT示局部椎间盘骨赘；CT与MRI：颈椎均无骨折或韧带损伤；弥散张量成像（B）和表观扩散系数成像（C）提示：压迫平面扩散受限（白色和红色箭头）；D.T2加权轴位图像：脊髓前为椎间盘-骨赘复合物、后为增厚之黄韧带所压，髓内微细T2相高信号

功效：CT VS MRI

全身CT之功效：做 or 不做？

• 2016年8月11日，脊柱甘露语林在「制心一处洪荒之力：BMJ-严重创伤之「NICE」诊治指南」中，推荐：成人（≥16岁）闭合创伤，怀疑多发伤者，考虑全身CT（从头到脚扫描+从脊柱到大腿CT）

• 2016年8月12日，脊柱甘露语林在「Lancet：全身CT在严重创伤中功效几何？」中，全身CT最低辐射量20mSv，并未降低严重创伤患者的逝世率；对于创伤儿童，并不主张全身CT；以是之故，具体情况，善加权衡，是为良策

胸腰椎骨折分类：孰优孰劣？

• 2016年8月14日，脊柱甘露语林在「CT和MRI在胸腰段骨折分类中功效几何？」中，对于胸腰段骨折之正确分类（AO分类法），平片不能提供充分信息，C型损伤则除外；胸腰段骨折精确分类，CT为必须；MRI并非胸腰段骨折分类，评估稳定性或是否手术所必须；B2型胸腰段骨折，MRI可增加灵敏度，具有一定价值；可谓各有利弊

影像诊断特征

螺旋CT

优点：快速，易行，骨性结构与骨折清晰显现；骨窗显现骨折，软组织和肺窗确定椎前/椎旁血肿，创伤性椎间盘突出，血胸；快速排除脊柱损伤，且辐射量无显著增高

缺点：不能筛查韧带和脊髓损伤；严重退步疾病和骨量减少者，CT难于诠释

MRI

优点：准确反映脊髓，韧带，椎间盘，椎旁软组织

弊端：脊髓损伤、不稳定患者，MRI检查前，周详考虑患者搬运，生命支持，监护，外固定

影像关注点

正如退变性颈椎病之同病异相，脊柱和脊髓损伤，亦复如是；结合病例和影像，加以诠释

图2 左图：胸腰段屈曲-牵伸损伤，髓内T2相微细高信号，反映出脊髓水肿/挫伤（黄色箭头）；右图：梯度回波图像，可疑髓内出血（白色箭头）

图3 一名轻摔伤病例，矢状位重建CT（A），T1加权（B），T2加权（C）和短TI反转回复序列（D）MRI图像：胸7压缩骨折（黄色箭头），胸6椎体骨髓水肿；急性硬膜外血肿，T1相与脊髓等信号（白色箭头），T2相高信号（红色箭头）；短TI反转回复序列高信号（高于脑脊液，蓝色箭头）（注：短TI反转回复序列亦称抑脂像）

图4 颈6/7挥鞭样损伤之T2相（左图）和短TI反转回复序列（右图）图像；黄韧带断裂，硬膜外血肿（黄色箭头）；棘上韧带损伤（红色箭头）；椎旁肌水肿轮廓，亦可照见（白色箭头）

图5 短TI反转回复序列图像：胸12-腰3多个椎体上缘高信号，提示压缩损伤，而无明显骨折

图6 一名89岁老者，男，平地摔伤；左图：短TI反转回复序列提示急性2型齿状突骨折，骨折线线性高密影（红色箭头），而无骨髓水肿；右图：矢状位CT示：齿状突骨折，边缘锐利、不规则

图7 CT示颅颈脱位，A为冠状面，B为矢状面，C为旁矢状面；颅颈交界增宽（白色箭头），寰-枕关节半脱位（红色箭头）；颅底-齿突间距亦增宽（黄色箭头）

图8 矢状位重建CT（A）、T1加权（B）、T2加权（C）和短TI反转回复序列（D）示：2型齿状突骨折；亦可见：颈7与胸3压缩骨折（白色箭头）

图9 矢状位短TI反转回复序列（A）、矢状位CT（B）与旁矢状位CT（C与D）示：颈2创伤性滑脱；双侧关节突粉碎骨折（白色箭头），颈2于颈3向下成角；椎体前小血肿（红色箭头）

图10 冠状面CT（A）与3D重建CT（B）示：寰枢椎旋转半脱位，颈2一侧上关节突暴露（白色箭头）；矢状面CT示：寰椎-齿突间距保留（<>毫米），对应于Fielding和Hawkins分型之1型

图11 矢状面CT（A）、短TI反转回复序列（B）与T2相图像，示：胸腰段过伸型损伤；腰1上缘小撕脱骨块（白色箭头），损伤经胸12-腰1椎间隙（黄色箭头）；然则，前纵韧带完好（红色箭头）

图12 左图：矢状面CT示颈5-6骨折脱位；右图：血管成像，示椎动脉闭塞（红色箭头）

结语

• 脊柱脊髓损伤，因伤者年龄、创伤机制、易感因素（如退变性颈椎病、骨质疏松、强直性脊柱炎）、创伤能量、合并伤有无等诸多内、外“因”而异，表现迥异

• 影像诊断技术之发展，助力疾病之精准诊治；然则，详细病史询问、认真细致查体，堪为第一步

• CT与MRI各具利弊，一者长于骨结构及损伤判定，一者优于软组织、脊髓、韧带及损伤判定；就辐射而言，CT有一定辐射，MRI普通扫描无放射辐射，增强扫描因牵涉金属离子注射，对一定人群，并不推荐（参看：怀孕期间能做「磁共振」吗？）

• 以要言之，以拔患者苦、予患者乐之仁心，以宁静致远之静心，以病史查体周顾、全面衡量、利弊权衡之医术，善加选择，是为脊柱甘露语林之推荐

图片提供 慈念

 

参考文献

1:Shah LM, Ross JS. Imaging of Spine Trauma. Neurosurgery. 2016

Nov;79(5):626-642. PubMed PMID: 27404215.

静坐常思己过 闲谈莫论人非

              ——《格言联璧》

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