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稳定期慢性阻塞性肺病的药物治疗
抗炎药
迄今为止，急性加重（例如，急性加重率、至少有一次加重、首次加重时间）是用于评估具有抗炎作用的药物疗效的主要临床相关终点。
吸入性糖皮质激素 (ICS)
初步考虑，体外证据表明，COPD 相关炎症对皮质类固醇的反应有限。此外，一些药物包括 β2-受体激动剂、茶碱或大环内酯类药物可能部分促进 COPD 患者对糖皮质激素的敏感性。【151，152】这种效应的临床相关性尚未完全确定。
体内数据表明，ICS 在 COPD 患者中的剂量反应关系和长期（> 3 年）安全性尚不清楚，需要进一步研究。【148】由于 ICS 在 COPD 中的作用可以通过同时使用长效支气管扩张剂来调节，因此这两种治疗方案将单独讨论。
目前患有 COPD 的吸烟者和戒烟者都受益于 ICS 的使用，包括肺功能和急性加重率，尽管与轻度或戒烟者相比，重度或仍在吸烟者的获益较少。【149,153】
ICS 的疗效（单独）。大多数研究发现，仅用 ICS 定期治疗并不能改变 FEV1 的长期下降，也不能改变 COPD 患者的死亡率。【154 】评估单独使用 ICS 进行常规治疗对 COPD 患者死亡率影响的研究和荟萃分析尚未提供确凿的获益证据。【154】在 TORCH 试验中，与接受安慰剂或沙美特罗加丙酸氟替卡松联合治疗的患者相比，单独使用丙酸氟替卡松治疗的患者观察到死亡率更高的趋势。【155】然而，在心血管风险较大的慢性阻塞性肺病生存率（SUMMIT）试验中，未观察到用糠酸氟替卡松治疗的 COPD 患者死亡率增加。【156】然而，在中度 COPD 中，与安慰剂或维兰特罗相比，单独使用氟替卡松或与维兰特罗联合使用与 FEV1 下降较慢相关，平均每年 9 mL。【157】许多研究已经调查了 ICS 治疗与肺癌风险之间是否存在关系，结果相互矛盾。【158】
ICS 联合长效支气管扩张剂治疗。在中度至极重度 COPD 和急性加重的患者中，ICS 与 LABA 联合使用比单独使用任何一种成分在改善肺功能，健康状况和减少急性加重方面更有效。【159,160】以全因死亡率为主要结局的临床试验未能证明联合治疗对生存的统计学意义。【155,157】
针对前一年至少有一次加重史患者的研究发现，LABA/ICS 固定剂量组合（FDC）比单用 LABA 对急性加重率有益。【159】在英国初级卫生保健信托机构（RCT）进行的一项务实的随机对照试验将 LABA/ICS 组合与常规护理进行了比较。结果显示，中度至重度急性加重（主要结局）降低了 8.4%，CAT 评分显著改善，医疗护理或肺炎的发生率无差异。然而，基于这些结果难以得出结果，因为 LABA/ICS 联合治疗在常规治疗组存在异质性，且研究所在地英国的医疗实践模式也有其地狱独特性。【161】
血液嗜酸性粒细胞计数。许多研究表明，血液嗜酸性粒细胞计数预测 ICS（在定期维持支气管扩张剂治疗的基础上是否添加）在预防未来急性加重方面的作用。【149,162-166】血液嗜酸性粒细胞计数与 ICS 疗效之间存在连续的相关性; 在嗜酸性粒细胞计数较低时观察到无或较小疗效，在嗜酸性粒细胞计数较高时观察到逐渐增加的疗效。数据建模表明，当血液嗜酸性粒细胞计数
有证据表明，尽管与对照组有重叠，但 COPD 患者的平均血液嗜酸性粒细胞计数较高。【171,172】COPD 患者嗜酸性粒细胞计数较高与肺嗜酸性细胞数量增高和气道中 2 型炎症标志物的存在有关。【173,174】气道炎症的这些差异可以解释根据血液嗜酸性粒细胞计数对 ICS 治疗的不同反应。
血液嗜酸性粒细胞计数
证据来源包括：1）比较 LABA/ICS 与 LABA 的事后分析【162,163,165】; 2) 预先指定的分析比较三联疗法与 LABA/LAMA 或 LAMA【149,164,166】和 3) 比较 LABA/ICS 与 LABA/LAMA 的其他分析【175】或研究 ICS 停药的其他分析。【176-178】
含 ICS 方案（LABA/LAMA/ICS 和 LABA/ICS 比较 LABA/LAMA）的疗效在高加重风险患者中较明显（前一年 >= 2 次加重和/或 1 次住院治疗）。【148,149,164】因此，使用血液嗜酸性粒细胞计数来预测 ICS 疗效应始终与急性加重风险的临床评估相结合（如既往加重史所示）。其他因素（吸烟状况，种族，地理位置）可能会影响 ICS 疗效与血液嗜酸性粒细胞计数之间的关系，但仍有待进一步探讨。
大量初级保健人群中嗜酸性粒细胞计数的可重复性似乎是合理的，【179】尽管在较高的阈值下观察到更大的变异性。【180】在较低阈值处观察到更好的可重复性（例如，100 个细胞/μL）【181】因此，总而言之，血液嗜酸性粒细胞计数可以帮助临床医生评估在常规支气管扩张剂治疗中加入 ICS 预防病情加重获益的可能性，因此在做出有关 ICS 使用的决策时，可以作为生物标志物与临床评估综合使用。
队列研究在血液嗜酸性粒细胞预测未来急性加重结果方面产生了不同的结果，两者没有关系。【182】或报告了获益的关系.【183,184】研究之间的差异可能与不同的既往急性加重史和 ICS 使用有关。没有足够的证据建议应使用血液嗜酸性粒细胞来预测 COPD 患者个体的未来加重风险。在 ICS 使用率低的人群中，血液嗜酸性粒细胞计数较高的轻度至中度 COPD 患者观察到更明显的 FEV1 下降，【185】强调血液嗜酸性粒细胞的可能有用性，当未使用 ICS 时可作为肺功能下降的预后评估生物标志物。在没有 COPD 的年轻个体中，较高的血液嗜酸性粒细胞计数与随后发生 COPD 的风险增加有关。【186】
当开始 ICS 治疗与一种或两种长效支气管扩张剂联合使用时要考虑的因素如图所示。【187】
不良反应。来自随机对照试验（RCT）的高质量证据表明，ICS 的使用与口腔念珠菌病、声音嘶哑、皮肤瘀伤和肺炎的发病率增高有关。【154】这种额外风险已在使用糠酸氟替卡松的 ICS 研究中得到证实，即使在低剂量下也是如此。【188】肺炎高风险的患者包括目前吸烟、年龄 > 55 岁、既往加重或肺炎病史、体重指数（BMI）
随机对照试验的结果在 ICS 治疗下骨密度降低和骨折的风险方面产生了不同的结果，这可能是由于研究设计的差异和/或不同 ICS 之间的差异。【92,188,192-194】观察性研究的结果表明，ICS 治疗也可能与糖尿病风险增加/糖尿病控制不佳有关，【195】白内障【196】和分枝杆菌感染【197】(包括结核病) 有关。【198，199】在没有随机对照试验数据的情况下，不可能得出明确的结论。【200】在观察性研究和随机对照试验的荟萃分析中都发现结核病风险增加。
ICS 撤药撤药研究的结果提供了关于撤药对肺功能，症状和急性加重的后果的模棱两可的结果。【201-205】一些研究，但不是全部，显示 ICS 撤药后的急性加重和/或症状增加，而其他研究则没有。有证据表明，随着 ICS 停用，FEV1（约 40 mL）会有所降低，【205】这可能与血嗜酸性粒细胞高有关。【176】一项在双支气管扩张剂治疗背景下检查 ICS 撤药的研究表明，当血液嗜酸性粒细胞 ≥ 300 个细胞/μl 时，FEV1 下降和与 ICS 撤药相关的急性加重频率增加最大。【178】研究之间的差异可能与方法上的差异有关，包括使用长效支气管扩张剂，这可能最大限度地减少 ICS 撤药的任何影响。
三联疗法（LABA/LAMA/ICS）
LABA + LAMA 加 ICS（三联疗法）的吸入治疗可以通过各种方法进行【206】，并且已被证明与单独使用 LAMA，LABA / LAMA 和 LABA / ICS 相比，可以改善肺功能，患者预后并减少恶化。【149,164,166,207-214】
对严重气流受限且有急性加重病史的 COPD 患者的三项三联疗法临床试验进行的事后汇总分析显示，与非 ICS 治疗相比，三联吸入疗法的死亡率（评估为安全性结局）无显著下降差异趋势。【215】下文回顾的两项大型一年期随机对照试验（名为 IMPACT 和 ETHOS）提供了与双支气管扩张相比，固定剂量吸入三联可降低死亡率的新证据。【216,217】两项试验都比较了固定的三联疗法（LABA/LAMA/ICS）组合（在 ETHOS 中为两种 ICS 剂量）与两种双联治疗（LABA/LAMA 和 LABA/ICS）。研究中补充了有频繁和/或严重急性加重病史的有症状患者这一人群。大多数患者在随机化研究之前，接受开放式三联疗法或基于 LABA/ICS 的治疗。虽然死亡率不是这两项研究的主要终点，但它是预先指定的结局。研究对生命体征等指标进行了严格收集，这样几乎没有缺失数据。两项研究是意向治疗分析。在 IMPACT（n = 10，355）中，与双支气管扩张剂组相比，三联治疗组的死亡率显著降低，但与 LABA/ICS 相比则不然。【216】在 ETHOS（n = 8，509）中，使用较高剂量 ICS 治疗组页观察到类似的发现。【217,218】这两项研究，三联治疗与 LABA/ICS 组均无差异。
这些结果表明，对有频繁和 / 或严重急性加重病史且先前接受过三联疗法、LABA/ICS 或单效或双效长效支气管扩张剂维持治疗的有症状的 COPD 患者，与固定剂量 LABA/LAMA 联合治疗相比，使用固定剂量三重吸入治疗可改善死亡率。进一步的分析或研究可能有助于确定其他特定患者亚组是否显示出更大的生存获益。
口服糖皮质激素
口服糖皮质激素有许多副作用，包括类固醇肌病【219】这可能导致非常严重的 COPD 受试者的肌无力，功能下降和呼吸衰竭。全身性糖皮质激素用于治疗住院患者或急诊室就诊患者的急性加重，已被证明可以降低治疗失败率，复发率并改善肺功能和呼吸困难。【220】相反，关于口服糖皮质激素对稳定型 COPD 的长期影响的前瞻性研究是有限的。【221,222】因此，虽然口服糖皮质激素在急性加重治疗中起作用，但它们在慢性稳定期 COPD 的日常治疗中没有作用，因为缺乏与全身合并症高发生率相平衡的获益。
磷酸二酯酶-4（PDE4）抑制剂
疗效PDE4 抑制剂的主要作用是通过抑制细胞内环腺苷酸。【223】罗氟司特的分解来减少炎症，罗氟司特是一种每日一次的口服药物，没有直接扩张支气管作用。罗氟司特应用于慢性支气管炎、重度至极重度 COPD 和有急性加重史的患者中，使用全身性糖皮质激素治疗的中度和重度急性加重。【224】当将罗氟司特添加到长效支气管扩张剂中时，也会看到对肺功能的影响，【225】以及固定剂量 LABA/ICS 组合未得到控制的患者。【226】据报道，罗氟司特在既往有急性加重住院史的患者中的获益更大。【227,228】没有研究直接比较罗氟司特与吸入性糖皮质激素。
不良反应PDE4 抑制剂比吸入药物对 COPD 的不良反应更多。【229】最常见的是腹泻，恶心，食欲下降，体重减轻，腹痛，睡眠障碍和头痛。对于抑郁症患者，罗氟司特也应谨慎使用。
抗生素
► 在较早的预防性研究中，连续使用抗生素对 COPD【230，231】急性加重频率没有影响。一项为期 5 年的冬季预防性抗感染治疗研究发现，没有获益。【232】
► 后来的研究表明，常规使用一些抗生素可能会降低急性加重率。【233,234】
► 与常规治疗相比，阿奇霉素（250 mg /天或 500 mg 每周三次）或红霉素（250 mg，每天两次）在容易急性发作的患者中持续使用一年，降低了急性发作的风险。【235-237】
不良反应阿奇霉素的使用与细菌耐药性发生率增加、QTc 间期延长和听力测试受损有关。【237】
黏液溶解剂（黏液促动剂、黏液调节剂）和抗氧化剂（乙酰半胱氨酸 NAC，羧甲司坦，厄多司坦）
►在未接受 ICS 的 COPD 患者中，定期使用黏液溶解剂（如羧甲司坦和 N-乙酰半胱氨酸）治疗可以减少急性加重并改善健康状况。【238-240】
►相反，数据表明，不管是否同时进行 ICS 治疗，厄多司坦都可能对（轻度）加重有明显改善影响。由于研究人群、治疗剂量和伴随治疗的异质性，目前可用的数据无法准确确定 COPD 中抗氧化剂的潜在目标人群。【241】
其他有可能减少急性加重的药物
2005 年之前对 COPD 患者进行的两项 RCT 研究了免疫调节剂的使用，报告急性加重的严重程度和频率降低。【242，243】需要进一步的研究来验证该疗法对接受当前推荐的 COPD 维持治疗的患者的长期影响。
四项大型 3 期研究调查了抗 IL-5 单克隆抗体 美泊利单抗【244】和抗 IL-5 受体-a 抗体贝那利珠单抗【245】在重度 COPD 患者、反复发作性急性加重和外周血中嗜酸性粒细胞高患者中（尽管进行了高强度吸入治疗）的疗效。这些研究表明，严重急性加重的发生率降低了 15-20%，但疗效并不总是有统计学意义，并且不同研究和不同剂量得出的结论也有差异。对 FEV1 或生活质量评分没有改善，疗效与外周血嗜酸性粒细胞计数之间没有一致性关系。对美泊利单抗试验的一项回顾性研究显示，血液嗜酸性粒细胞相关治疗对口服糖皮质激素治疗急性加重患者的疗效更有效，证据更明确，这增加了这种治疗可能在选择的嗜酸性粒细胞高的 COPD 患者亚组和频繁需要口服糖皮质激素的患者中发挥作用的可能性。需要进一步的研究来验证这种可能性。
尼多克罗和白三烯调节剂尚未在 COPD 患者中进行充分试验，现有证据不支持其使用【246,247】
对于中度至重度 COPD，使用抗 TNF-α 抗体（英夫利昔单抗）治疗后，没有获益的证据，还有一些有害的证据，包括恶性肿瘤和肺炎。【248】
对于没有确定使用 β 受体阻滞剂指征的中度或重度 COPD 的患者中，选择性 β1 受体阻滞剂美托洛尔的随机对照试验显示，与安慰剂组相比，它并不能延迟 COPD 患者第一次急性加重发作的时间，并且在接受美托洛尔治疗的患者中，急性加重住院治疗较不用该药者更多见。【249】没有证据提倡 β 受体阻滞剂应用于没有心血管适应症的 COPD 患者。
没有代谢或心血管适应症的 COPD 患者使用辛伐他汀治疗不能预防 COPD 的急性加重【250】在有他汀类药物治疗适应征的心血管和代谢综合征的 COPD 患者中使用他汀类药物治疗与改善的结局（包括减少急性加重和死亡率）之间存在关联，该研究已在 COPD 患者的观察性研究中报道。【251】
没有证据表明补充维生素 D 对未选定患者的急性加重有积极影响。【252】在一项荟萃分析中，补充维生素 D 可降低本身维生素 D 水平低患者的急性加重率。【253】
其他药物治疗
肺康复，健康教育和自我管理
肺康复
肺康复被定义为「基于彻底的患者评估的全面干预，然后是患者量身定制的疗法，包括但不限于运动训练，教育，旨在改变行为的自我管理干预，旨在改善慢性呼吸道疾病患者的身心状况，并促进长期坚持健康增强行为。」【254】肺康复对 COPD 患者的好处相当可观（见表），康复已被证明是改善呼吸急促、健康状况和运动耐量的最有效治疗策略。【255】
支持治疗、姑息治疗、临终关怀和安宁疗护
症状控制和姑息治疗
姑息治疗是一个广义的术语，包括症状控制的方法以及接近死亡的晚期患者的管理。姑息治疗的目标是预防和减轻痛苦，并支持患者及其家人的最佳生活质量，无论疾病的阶段或是否需要其他疗法。【256】COPD 是一种有多种症状的疾病，具有许多因素，如疲劳，呼吸困难，抑郁，焦虑，失眠，需要基于症状的姑息治疗。有证据表明，与肺癌患者相比，COPD 患者接受此类服务的可能性较小。【257,258】姑息治疗扩大了传统的疾病模式医疗，以更加关注提高生活质量，优化功能，帮助做出有关临终关怀的决策以及为患者及其家人提供情感和精神支持的目标。【256】缓和疗法在临终关怀和安宁疗护（一种为绝症患者提供临终关怀且预计活不到 6 个月的患者提供临终关怀）的背景下至关重要。越来越多的姑息治疗团队可以为住院患者提供咨询。【259】门诊姑息治疗咨询不太常见，并且已被证明可以改善晚期肺癌患者的生活质量，减轻症状甚至延长生存期。【258】
即使接受最佳药物治疗，许多 COPD 患者仍然会经历令人痛苦的呼吸困难，运动能力受损，疲劳，并遭受恐慌，焦虑和抑郁。【260】其中一些症状可以通过更广泛地使用姑息治疗来改善，这些疗法在过去通常仅限于临终情况。
其他治疗
介入治疗
外科手术
手术干预包括肺减容手术（LVRS）、大疱切除术和肺移植（见表）。
支气管镜介入治疗可减少严重肺气肿的过度充气
由于 LVRS 相关的合并症和死亡率，可选择侵入性较小的支气管镜肺减容术。这些方法包括各种不同的支气管镜介入手术（见表）。【261】
慢性阻塞性肺病稳定期的管理
COPD 患者应评估其气流受限程度、症状、急性加重史、危险因素暴露和合并症（见下图），以指导治疗。评估总结在第 2 章中。
我们提出了一种个体化治疗的方法，根据症状严重程度和急性加重风险治疗。根据存在呼吸困难和运动受限的主要症状，以及维持治疗期间持续发生急性加重，治疗可以升级/降级。这些建议提出了一种有组织计划的治疗方法，其基础部分来自随机对照试验产生的证据。然而，由于这些建议旨在支持临床医生的决策，因此它们还结合了基于临床经验的专家建议。
对于 COPD 患者来说，了解疾病的性质，其进展的风险因素以及他们及其医护人员为实现最佳管理和健康结果而必须发挥的作用至关重要。
评估后，初始管理应解决减少暴露于危险因素（包括戒烟）的问题。提供疫苗接种，患者应接受有关健康生活的一般建议，包括饮食。体育锻炼对 COPD 患者是安全的，鼓励患者运动。初始药物治疗应基于患者的 GOLD 分组（见下图）。应为患者提供呼吸困难自我管理、降低体能消耗和压力管理方面的指导，并应给予他们书面行动计划。还应对合并症进行管理（见下图）。
应定期对患者进行复查，并评估其当前症状水平（使用 CAT 或 mMRC 评分）和加重频率。应评估治疗效果和可能的不良反应，并重新评估合并症。
应检查吸入装置，坚持处方治疗（药物和非药物），吸烟状况和持续暴露于危险因素。应鼓励身体活动，并考虑转诊进行肺康复。应回顾是否需要氧疗、通气支持、肺容积减少和姑息治疗。应更新行动计划。肺活量测定应至少每年重复一次。
应根据需要调整药物和非药物治疗（见下文），并进行进一步的审查（见下图）。
治疗稳定型 COPD 的目标是改善症状，运动耐量和健康状况，以及通过预防疾病进展，急性加重和死亡来降低风险。
识别并减少风险因素的暴露
识别和减少与风险因素的接触【 86,262,263】在治疗和预防慢性阻塞性肺病方面很重要。吸烟是 COPD 最常见且最容易识别的危险因素，应持续鼓励所有吸烟者戒烟。还应解决减少个人对职业粉尘、烟雾和气体以及室内和室外空气污染物的总体暴露的问题。
（点开看大图）
稳定期慢性阻塞性肺病的治疗：药物治疗
药物治疗可以减轻症状，急性加重的风险和严重程度，以及改善 COPD 患者的健康状况和运动耐量。大多数药物都是吸入的，因此和正确掌握使用吸入装置技术具有高度相关性。吸入药物，支气管扩张剂使用，抗炎剂使用和使用药物治疗的要点总结在下列表中。
药物治疗评估、启动和药物治疗的随访管理
根据 ABCD 评估方案对症状和急性加重风险进行个体化评估，启动 COPD 药物治疗管理的模型。虽然缺乏高质量证据支持新诊断的 COPD 患者的初始药物治疗策略。然而，一项真实的观察性研究表明，对于既往急性加重且高血嗜酸性粒细胞 ≥ 300 个细胞/μL 的患者，使用 LABA / ICS 进行初始 COPD 治疗比使用 LAMA 治疗更有效。【264】下图利用现有的最佳证据提供临床指导。
（点开看大图）
缩写的定义：eos：血液嗜酸性粒细胞每微升计数；mMRC： 改良英国医学研究学会呼吸困难指数；CAT：慢性阻塞性肺病评估测试。
实施治疗后，应重新评估患者以达到治疗目标并确定是否有任何障碍影响成功治疗。在回顾患者对治疗的反应后，可能需要调整药物治疗。
目前有单独的算法用于随访治疗，其中管理仍基于临床症状和急性加重，但建议不完全依赖于诊断时患者的 GOLD 组（见下图）。这些随访建议旨在促进接受维持治疗患者的管理，无论是在初始治疗还是在多年的随访之后。这些建议纳入了临床试验的最新证据，并使用外周血嗜酸性粒细胞计数作为生物标志物来指导使用 ICS 疗法预防急性加重。
该图根据疗效以及安全数据建议了升级和降级策略。应始终评估对治疗升级的反应，如果缺乏临床获益和/或发生不良反应，应考虑降级。对于接受治疗的 COPD 患者，如果复发后某些 COPD 症状好转，随后可能需要减少治疗，也可考虑降级。考虑改变治疗方案，特别是降级的患者，应在密切的医疗监督下进行。我们充分意识到，治疗升级尚未得到系统测试; 降级试验也有限，仅包括 ICS。
初始药物治疗管理
应为所有患者开具短效支气管扩张剂急救，以立即缓解症状。
A组
► 所有 A 组患者都应根据其对呼吸困难的影响给予支气管扩张剂治疗。可以是短效或长效支气管扩张剂。
► 如果有获益证据，则应继续这样治疗。
（点开看大图）
B组
► 初始治疗应包括长效支气管扩张剂。长效吸入支气管扩张剂优于根据按需要使用的短效支气管扩张剂，因此推荐使用。【265,266】
► 在初步缓解患者症状方面，没有证据表明一类长效支气管扩张剂优于另一类。在个体患者中，选择应取决于患者对症状缓解的感知。
► 对于严重呼吸困难患者，可考虑使用双联支气管扩张剂进行初始治疗。【142】
► B 组患者的合并症可能会增加其症状并影响其预后，应调查这些可能性。【267,268】
C组
► 初始治疗应包括单一长效支气管扩张剂。在 2 个面对面的直接比较中【118,269】经测试的 LAMA 在预防急性加重方面优于 LABA（有关详细信息，请参阅第 3 章），因此我们建议在该组中开始使用 LAMA 进行治疗。
D组
► 一般来说，治疗可以从 LAMA 开始，因为它对呼吸困难和急性加重都有疗效（见第 3 章）。
► 对于症状更严重（CAT ≥ 20）的患者，特别是更严重的呼吸困难和 / 或运动受限的患者，根据患者报告结果作为主要终点的研究，可选择 LAMA/LABA 作为初始治疗。相比单药治疗，LABA/LAMA 联合应用疗效更佳（见第 3 章）。LABA/LAMA 在预防急性加重方面优于 LAMA 的优势尚未得到持续证明，因此使用 LABA/LAMA 作为初始治疗的决定应以症状严重程度为指导。
► 在一些血液嗜酸性粒细胞计数 ≥ 300 个细胞/μL 的患者中，LABA/ICS 的初始治疗可能是首选; 这种治疗最有可能减少急性加重。
► ICS 可能会引起副作用，如易患肺炎，【189,269】因此，只有在考虑了可能的临床受益与风险之后，才可将其用作初始治疗。
药物随访管理
随访药物治疗可应用于任何已经接受维持治疗的患者，不管在治疗初始时 GOLD 分组如何。应评估是否需要主要治疗呼吸困难 / 运动能力受限或预防急性加重。如果认为有必要改变治疗方案，则选择相对应的呼吸困难或急性加重流程; 对于需要改善呼吸困难和急性加重症状治疗的患者，也应使用治疗流程。确定哪个方框对应于患者的当前治疗。
随访药理管理应遵循先审 查和评估的原则，然后根据需要进行调整：
► 审查
审查症状（神经功能障碍）和急性加重风险。
► 评估
评估吸入装置的使用技术和依从性，以及非药物方法的作用（本章稍后将介绍）。
► 调整
调整药物治疗，包括升级或降级。可酌情更换同一类吸入装置或制剂（例如，使用不同的长效支气管扩张剂）。治疗的任何变化都需要随后对临床反应进行审查，包括副作用。
呼吸困难
► 对于持续呼吸困难或长效支气管扩张剂单药治疗疗效不佳的患者，【270】建议同时使用两种支气管扩张剂。
如果增加第二个长效支气管扩张剂不能改善症状，我们建议可以再次降级为单药治疗。也可以考虑更换吸入装置或考虑其他药物制剂。
► 对于已接受 LABA/ICS 治疗的仍有持续呼吸困难或运动受限的患者，可增加 LAMA 以升级为三联治疗。
或者，如果 ICS 的初始适应证不合适（例如，在没有急性加重史的情况下使用 ICS 治疗症状），或者对 ICS 治疗缺乏疗效，或者 ICS 副作用需要停药，则应考虑从 LABA/ICS 切换到 LABA/LAMA。
► 在所有阶段，应检查和正确治疗由其他原因（非 COPD）引起的呼吸困难。吸入装置使用技术掌握和依从性应被视为评估治疗疗效的原因之一。
急性加重
► 对于长期支气管扩张剂单药治疗持续恶化的患者，建议升级至 LABA/LAMA 或 LABA/ICS。LABA/ICS 可适用于有哮喘病史或首次诊断哮喘的患者。血液嗜酸性粒细胞计数可识别对 ICS 更可能产生疗效的患者。对于每年有一次加重的患者，外周血 ≥ 300 嗜酸性粒细胞/μL 的患者对 LABA/ICS 治疗更有疗效的可能。【162,163】对于每年有 > 2 次中度急性加重或一年内重度急性加重需要至少 1 次住院治疗的患者，血液嗜酸性粒细胞计数 ≥ 100 个细胞/μL 的患者可考虑 LABA/ICS 治疗，因为 ICS 效疗在急性发作频率高和/或严重程度更大的患者中更为明显。【149】
► 对于在 LABA/LAMA 治疗中出现进一步恶化的患者，我们建议使用两种替代途径。血液嗜酸性粒细胞计数
升级到 LABA/LAMA/ICS。当血液嗜酸性粒细胞计数 ≥ 100 个细胞/μL 时，可观察到添加 ICS 后的有获益，而嗜酸性粒细胞计数越高，疗效越好。
如果血液嗜酸性粒细胞
► 对于 LABA/ICS 治疗进一步恶化的患者，我们建议通过添加 LAMA 升级到三联治疗【149,214】或者，如果对 ICS 治疗缺乏疗效，或者因 ICS 副作用需要停药，则可以改用 LABA/LAMA 治疗。
► 如果接受 LABA/LAMA/ICS 治疗的患者仍有急性加重，可考虑以下选择：
加入罗氟司特。对于 FEV1
加入大环内酯类化合物。目前可用最佳证据是使用阿奇霉素，特别是在那些现在不吸烟者。【228,237】在决策中应考虑到耐药菌的产生。
ICS 停药。如果有不良反应（如肺炎）或缺乏疗效，可以考虑。然而，血液嗜酸性粒细胞计数 ≥ 300 个细胞 /μL 患者可能发生 ICS 停药后发生急性加重，应密切随访此类患者。【177,178】
稳定期慢性阻塞性肺病的治疗：非药物治疗
非药物治疗是对药物治疗的补充，应成为 COPD 综合治疗的一部分。
在接受 COPD 诊断后，应向患者提供有关该病症的更多信息。医生应强调无烟环境的重要性，使用疫苗，增强对处方药的依从性，确保正确的吸入装置使用技术，促进体力活动并将患者（GOLD B - GOLD D）转诊到肺康复中心。
表中总结了一些基于诊断 GOLD 分组的相关非药物措施。
* 可同时药物治疗
后续非药物治疗方案的调整是基于患者的临床表现，例如症状和急性加重（见表）。
教育和自我管理
医疗保健专业人员的自我管理教育和指导应成为医疗保健提供系统背景下 " 慢性病医护模式 " 的重要组成部分。自我管理干预的目的是激励，参与和指导患者积极适应他们的健康行为，并培养技能，以更好地管理他们的 COPD 日常工作。【272】医生和医疗保健工作者需要超越纯粹的教育/建议（教学）方法，帮助患者学习和采用可持续的自我管理技能。使患者成为其持续医护的积极合作伙伴的基础是建立知识和技能。重要的是要认识到，单独使用患者教育并不能改变行为甚至激励患者，并且对改善运动耐量或肺功能没有改善。【273,274】但它可以在提高技能，应对疾病的能力和健康状况方面发挥作用。【254】
氧疗
COPD 患者氧疗的合适流程如下所示。
使用非药物治疗的要点如下表所示：
监测和随访
对慢性阻塞性肺病患者进行常规随访至关重要。肺功能可能会随着时间的推移而恶化，即使有最好的护理。应监测症状、急性加重和气流受限的客观测量，以确定何时调整治疗方案，并确定可能出现的任何合并症和/或合并症。根据目前的文献，在全科实践中，全面自我管理或常规监测在健康状况方面并未显示出比单纯常规护理使 COPD 患者有更多的长期获益。【275】
慢阻肺急性加重期的管理（见下一篇）
本文翻译作者：浙江省乐清市第三人民医院 呼吸与危重症医学科 陈侠
审核：jennifer_jjy
排版：美超
