由《麻醉·眼界》杂志主办、辉瑞特耐产品组协办的“实”问大咖&“实”例典型北京站活动于2018年7月12日成功举办。本次活动的主题是胸科手术麻醉与镇痛专题，活动特邀嘉宾、北京大学人民医院冯艺教授为大家介绍了在加速康复外科（ERAS）时代背景下，胸科手术方式的变革、麻醉方式的变革、肺隔离技术的改进、机械呼吸模式的进展，同时冯艺教授还强调了术后镇痛在胸科手术管理中的重要性。
冯艺教授
北京大学人民医院麻醉科、疼痛科主任
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手术方式的变革
胸科手术依照手术部位可以分为肺部手术、食道手术、纵膈手术等；依照手术方式可分为开胸手术、电视辅助胸腔镜手术（VATS），以及其他微创手术如纵膈镜手术、气管内微创手术等。
1990年底，电视内镜技术的发展和内镜缝合切割器的临床应用促使了VATS的诞生。短短几年后，VATS技术就应用到绝大部分胸科手术中，成为了胸科手术最重要的变革之一，同时也为传统胸科手术注入了活力。
借助VATS技术，胸科手术患者的平均住院时间从10~12天缩短到5~7天，真正实现了加速术后康复。
麻醉方式的变革
麻醉医师需要了解不同类型胸科手术操作步骤的最强刺激点，这样才能帮助麻醉医师更好地管理胸科手术：在肺部手术中，游离支气管和离断支气管时的操作是此类手术的最强刺激点；在食道手术中，游离气管隆突附近、心包附近的食管及肿瘤的操作是最强刺激点；在纵膈手术中，在游离靠近气管隆突和心包附近的肿瘤，或是在肺静脉周围的操作是最强刺激点。另外，出乎大家意料的，手术结束前，冲洗胸腔也会产生强烈的刺激。
随着胸科手术方式的变革，麻醉方式究竟发生了哪些变化呢？双腔气管插管全身麻醉可谓是胸科手术麻醉方式最具革新意义的进展，双腔气管插管全身麻醉既保障了手术安全性，又加速了麻醉医师对呼吸生理的认识，同时让麻醉医师考虑到单肺通气过程中病理生理改变带来的问题和应对策略。双腔气管插管全身麻醉曾经是胸科手术麻醉方式不二的选择。伴随着微创理念（手术微创化、麻醉微创化）深入人心，双腔气管插管全身麻醉的地位发生了动摇，硬膜外腔阻滞、椎旁神经阻滞等操作虽然是古老的麻醉方式，但是在胸科手术中的应用却是革命性的。
肺隔离技术的改进
谈到肺隔离技术之前，我们首先要了解全麻机械通气后的机体变化。单肺通气后肺动脉压升高，心脏大血管激惹，易发生心率失常和心力衰竭；正压通气替代牵张膨肺，易发生肺损伤和低氧血症；呼吸肌恢复不均衡等情况，这些都是全麻机械通气后机体的核心变化。
气管插管全身麻醉肺隔离技术（表1）保障了胸科手术患者的安全。1930年，单腔管插到支气管实施的肺隔离技术尝试应用于临床；同年，双腔气管插管全身麻醉的肺隔离技术应用于临床；1950年，封堵管投入临床使用；2009年，更为先进的可视双腔气管导管出现，方便了肺隔离技术的实施。
机械呼吸模式的进展
将清醒不插管技术应用于胸科手术，并不是全新的尝试。早在1950年，俄罗斯的Vichniewsky医生、Ossipov医生和美国的Buckingham医生，就首次报道在区域阻滞和局部麻醉辅助下实施清醒不插管的胸科手术；1930年后，双腔气管插管全身麻醉应用于临床，并不断发展成为胸科手术的金标准；1980年开始，伴随着VATS技术的推广，以及临床医师对于区域阻滞技术的再认识，清醒不插管技术重新回到大家的视野。
一篇题为“Protective ventilation therapy. Also relevant for the operating room?”的文章告诉我们，全身麻醉和机械通气影响气体交换和肺灌注，而且越来越多的证据表明，机械通气过程可能造成肺损伤。在罹患急性肺损伤或急性呼吸窘迫单肺通气模式的管理综合征的患者中实施保护性肺通气策略可以达成减少炎性介质释放、延长机械通气时间以及降低患者死亡率的目标。针对未发生肺部并发症的患者，实施保护性肺通气策略同样具有意义。
术中低氧血症的预防和处理 单肺通气术中低氧血症的发生率在10%左右，一旦发生低氧血症，麻醉医师可以采取的处理方法如下：通过肺部听诊、纤支镜检查、吸痰、调整呼吸参数等手段来判断气管导管有无发生移位；降低吸入麻醉药物的吸入浓度（＜1MAC）或改用静脉麻醉药物；改善低氧血症最有效的方法是间断膨患侧肺（膨肺压力为20cmH2O，持续15～20秒）；次之有效的方法是改变机械通气模式，将通气侧肺改为PEEP模式（潮气量设置为6～8ml/kg，PEEP参数设置为5～10cmH2O），塌陷侧肺改为CPAP模式（CPAP参数设置为5～10cmH2O）；此外，还可以让外科医师尽早结扎肺动脉来缓解低氧血症。
单肺通气过程中呼吸模式的选择 麻醉医师如何选择通气模式？一篇题为“Effects of positive end-expiratory pressure on ventilatory and oxygenation parameters during pressure-controlled one-lung ventilation”的文章指出，在胸科手术患者的单肺通气过程中，如果采用定压控制通气（PCV）模式，那么设定更低的PEEP参数可以改善氧合、降低气道峰压；另一篇题为“Comparison of volume controlled with pressure controlled ventilation during one-lung anaesthesia”的文章则指出，对于单肺通气和罹患肺部疾病的患者而言，PCV模式优于容量控制通气（VCV）模式；冯艺教授等人发表、题为“压力控制通气和呼气末正压在单肺通气中的应用”的文章也得到了同样的结论：在单肺通气过程中，保持良好的动脉氧合是关键，在单肺通气过程中采用VCV模式，可能明显增加气道压，而过度的气道压则可能通气侧肺肺泡内血管受压、血管阻力升高，这样一部分血液就转移到塌陷的对侧肺，导致动静脉分流增加，在上述情况下，麻醉医师可以采用PCV模式和PEEP模式，来改善氧合、降低气道峰压。
单肺通气与急性肺损伤 肺叶切除后急性肺损伤（ALI）发生率为2.5～7.9%，死亡率为40%。炎性反应、机械通气所致肺损伤（VILI）、输血、OLV时发生低氧血症、OLV时间、手术刺激都是ALI发生的危险因素。传统的通气策略主要针对改善OLV时的氧合，OLV时潮气量8~12ml/kg增加氧分压，但容易导致VILI的发生。
保护性肺通气策略 保护性肺通气策略包含以下内容：必须对潮气量进行限制，减少肺容积伤、肺气压伤；应使更多肺泡维持在开放状态，从而减少肺萎陷伤；维持一定呼气末肺容积水平，使吸末肺容积和压力不超过某一水平。
保护性单肺通气策略 保护性单肺通气策略包含以下内容：潮气量设置为6～8ml/kg，推荐平台压＜25cmH2O，峰压＜35cmH2O。尽可能限制吸入氧浓度，采用PEEP模式，PEEP设置为5～10cmH2O，预防肺萎陷。使用VCV模式或PCV模式尚无定论，但合并慢性阻塞性肺部功能障碍（COPD）的患者可能从PCV模式中获益更多。
允许性高碳酸血症 允许性高碳酸血症（PHC）是指将潮气量设为6～8ml/kg，或尽量使气道峰压不超过30～35cmH2O，在对潮气量和气道峰压进行限制后，分钟肺泡通气量降低，PaCO2随之升高，但允许在一定范围内高于正常水平。PHC具有抑制心肌收缩及增加颅内压等负性作用，但近年来进行的研究表明，PHC还具有一定的器官保护作用，其可以能通过抑制黄嘌呤氧化酶缓解肺的缺血再灌注损伤，能显著降低肺泡灌洗液中的蛋白及TNF-α含量，缓解肺水肿，改善肺顺应性，减轻超氧化反应等，这些作用可随着酸血症的纠正而消退。因此目前对PHC的临床影响尚缺乏统一认识，只要患者不存在高颅内压、严重循环功能紊乱等情况，PHC并不会导致严重不良后果，将PaCO2维持在6～8Kpa是较能普遍接受的范围。虽然有限证据表明允许行高碳酸血症理论上可以接受，但临床上如果可能还是首先尽可能保持正常范围的CO2分压。
可吸收气体氧气最小化 可吸收气体氧气最小化可以减少肺不张的发生率。麻醉后高氧和吸痰对肺部造成的影响，比麻醉和手术中的任何操作都来得重。一篇题为“The Effect of increased FiO2 before tracheal extubation on postoperative atelectasis”的文章告诉我们，麻醉结束前吸纯氧10分钟，并应用容量控制操作（VC maneuver），仍不能预防麻醉后肺不张的发生， 但是V Cmaneuver时使用低浓度（40%）氧气，则可使塌陷后的肺组织保持开放；另一篇题为“Prevention of atelectasis formation during induction of general anesthesia”的文章则指出，10cmH2O水平的CPAP模式，即使100%氧气预充，也不会发生肺不张的情况。
由此可见，高吸入氧浓度的优势在于减少单肺通气过程中低氧血症、术后恶心呕吐的发生率，预防感染、促进伤口愈合；其劣势则表现为激发ALI，增加吸收性肺萎陷、术后低氧血症、气道高反应性的发生率，且促进氧自由基形成、加重炎性反应。因此，临床上，尽可能避免长时间吸入80%以上的高浓度氧气。
术后镇痛的重要性
年龄，性别，术前合并症状（COPD、吸烟、哮喘、肥胖、心衰等病史），生活习惯（吸烟），术中麻醉管理措施（体温、液体、麻醉方式）等都可能胸科手术患者术后的康复进程，其中术后疼痛的程度是早期康复的独立影响因素。
如何完善胸科手术术后镇痛策略？“Guideline on the Management of Postoperative Pain”强烈推荐做到以下几点：将多模式镇痛模式运用到胸科手术中；椎管内镇痛可用于胸腹部手术手术患者，尤其是合并心血管系统疾病、呼吸系统疾病和肠梗阻的患者；区域阻滞技术可用于术中镇痛；对于无用药禁忌者，推荐对乙酰氨基酚和（或）非甾体类抗炎药物（NSAIDs）作为多模式镇痛的一部分。强烈推荐神经阻滞操作用于成人和儿科患者的术后镇痛中。
· 开胸手术首选硬膜外镇痛（局麻药+阿片），次选胸椎椎旁神经阻滞（肋间神经阻滞）＋足量足时NSAIDs＋经静脉患者自控镇痛（PCIA）阿片类药物，不推荐应用胸膜腔内阻滞；
· 胸腔镜手术首选胸椎椎旁神经阻滞（或前锯肌阻滞或竖脊肌平面或肋间神经阻滞）＋足量足时NSAIDs＋PCIA阿片类药物，次选PCIA或口服药物（阿片类药物＋NSAIDs）；
· 气管镜或EBUS术后可按需口服镇痛药物。
胸段硬膜外腔镇痛应用于胸科手术术后镇痛具有以下优势：镇痛效果好；心脏事件发病率和病死率降低；术后肺功能改善；肠道功能改善；术后胰岛素抵抗减少；免疫功能改善；组织氧分压改善；健康相关生命治疗提高。
周围神经阻滞镇痛与胸段硬膜外腔镇痛对于术后急性疼痛的治疗作用相当；但是在控制应激反应、术后早期肺功能康复方面，胸段硬膜外腔镇痛优于周围神经阻滞镇痛；且两者对于患者远期的影响尚无定论。
胸科手术后疼痛的自然病程为7～14天，所以，在应用镇痛泵治疗最初重度疼痛的前三天后【即停止使用PCIA或经硬膜外腔患者自控镇痛（PCEA）或连续胸椎椎旁神经镇痛后】，应继续口服镇痛治疗，称序贯治疗，推荐口服NSAID或＋氨酚羟考酮或盐酸曲马多缓释片进行序贯治疗。
“Guideline on the Management of Postoperative Pain”推荐的镇痛给药方式为：推荐口服；不推荐肌注（肌注本身带来疼痛；肌注给药途径药物吸收不确切）；不能口服的患者建议PCA；无阿片类耐受的患者不推荐常规背景输注阿片类药物。
pMDT模式
完美的麻醉源于多元化的管理，术前宣教、充分准备、最低有效氧浓度、适宜的通气模式、多模式镇痛方案选择、液体保温、术后尽早下床活动都是降低术后并发症发生率、促进患者加速康复的举措。北京大学人民医院麻醉科在冯艺教授倡导下，在胸科手术患者中积极践行多学科协作围术期镇痛（pMDT）模式（表2），并取得了很好的效果。
小结 在ERAS新时代背景下，手术方式的变革推动了围术期管理的变革。完美的麻醉源于多元化的管理，术前宣教、充分准备、最低有效氧浓度、适宜的通气模式、多模式镇痛方案选择、液体保温、术后尽早下床活动都是多元化管理的重要组成部分。
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