临床上，经鼻插管的耐受性比经口好，应该没人有意见，手术结束苏醒期拔管或监护室长期带管的患者，显示清醒经鼻插管的患者仍容易配合。但是，为什么经鼻插管耐受性更好？表面看起来两者差别也并不是很大，后半部分路径也基本一样，查阅科内所有的权威书籍及文献等均未找到满意的答案，对于这个问题我们科内进行了一次小讨论，本文以对话形式记录，且尝试理论上解释以上现象，仅供参考。
毅姐：
我们医院口腔科手术较多，多数都要经鼻插管，这类病人苏醒时很平稳、很耐管，为什么经鼻插管更耐管？有没有合理的解释。
老江：
这是一个很好的问题，我觉得病人需要达到耐管，应该与两个因素有关，刺激小或敏感性降低。
岑姐：
这个问题应该与整个路径上的感觉神经支配有关，经口与经鼻前半部分路径不一致，同时还要了解咽喉部的反射机制，这个是引起不耐管的根本原因。
旋姐：
经鼻与经口插管的路径上神经支配各不相同（如下图）：
经口路径：舌体的前2/3受三叉神经的分支下颌神经支配，舌咽神经支配舌后1/3和口咽，及从口咽、鼻咽结合部（含软腭、会厌和咽狭的咽表面）至咽与食管结合部。
经鼻路径：管理鼻腔的普通感觉源于三叉神经第1支和第2支分出的鼻睫神经，上颌神经也有分支分布于鼻腔。
共同途径：喉上神经内支支配会厌和声带黏膜，气管和声带以下的黏膜受喉返神经的分支喉下神经支配，这些神经均发自迷走神经。
值得注意的是，会厌的两面分别受不同感觉神经支配，背离声门面主要是舌咽神经支配，直接刺激可引起吞咽反射；靠近声门面为迷走神经支配，刺激可引起剧烈的咳嗽反射。
老江：
解释几种相关的生理反射：
咽反射：是机体对认为是异物的一种剧烈反射。触发区域为咽后壁、舌根和双侧腭弓，传入神经为咽丛的感觉神经，其反射中枢位于脑干延髓，传出神经为迷走神经，效应器为咽部肌肉，表现为恶心反应，严重者可出现呕吐。
吞咽反射：是机体对认为是食物的一种反射。此反射过程复杂，正常需要口腔对食物的预先感知才可触发，感受器为舌根、双侧腭弓、会厌背面、梨状窝等处黏膜。如一颗糖果，嚼碎后下咽表现为吞咽反射，但跳过口腔感知期直接吞服往往很困难，因为此时更明显的是咽反射。
咳嗽反射：感受器位于喉、气管和支气管的粘膜，可接受机械性刺激和化学性刺激，感受器受到刺激后，冲动经迷走神经传入延髓的咳嗽中枢，咳嗽中枢毗邻呼吸中枢，经两者的整合分析，传出冲动经迷走神经、膈神经、肋间神经至效应器。
很明显气管插管为异物，与插管过程有关的主要是咽反射与咳嗽反射，麻醉苏醒期均可能观察到。
1.导管刺激咽后壁可引起咽反射，表现为恶心；
2.导管刺激会厌靠声门面及声门下气管引起咳嗽反射，表现为剧烈咳嗽。
旋姐：
回到两种不同的插管方式，经鼻插管过程中，导管过鼻咽后与声门方向基本平行，角度小平直的进入气管，对会厌靠声门面刺激小；而经口插管所需要的角度明显更大，接触会厌靠声门面的面积及应力更大，这可能使得经口插管出现咳嗽反射的几率更高、更强。（如下图）
总结以上，两种不同的插管方式，路径上都会经过三叉神经、舌咽神经和迷走神经支配的区域，咽反射与咳嗽反射是病人不耐管的根本原因，而经口插管引起的咳嗽反射可能更强，导致了更不耐管。以上均为理论推导，并无实验认证，请大家斟酌自取，如有更有说服力的理论，欢迎批评指正。
联系客服
