导读
中国医学科学院肿瘤医院的赵宏教授在亦邻网上为大家介绍胃肠胰神经内分泌肿瘤（GEP-NET）的外科治疗。
胃神经内分泌肿瘤
胃NET占所有NEN的7%，占胃恶性肿瘤的1.8%。胃NET发病率比较低，1981年发病率约0.3/1000000，到2010年增长为约2.5/1000000，20年间增长了9倍！如此快速增长，其原因一是因为查体意识增强，二是内镜使用增加，三是组织病理学诊断手段提高，增加了胃NET的检出率。
病理生理
正常情况下，胃部G细胞受食物刺激后分泌胃泌素，作用于ECL细胞，刺激其分泌组胺。组胺刺激壁细胞释放H+，作用于D细胞，D细胞释放生长抑素，反馈调节G细胞分泌胃泌素。
如果患者出现萎缩性胃炎后，G细胞分析胃泌素水平提高，导致ECL细胞增生，形成I型胃NET。
分类
ENETS最新的分类标准如下表：
I型的特点：在慢性萎缩性胃炎的基础上发生，血清胃泌素增加，胃镜下可以看到多发的胃的息肉样改变病灶，绝大多数病灶<><>
II型：胃泌素明显增高，不合并有慢性萎缩性胃炎，往往是在胃泌素瘤的基础上发生，因而胃酸分泌过多，分布部位以及病灶大小与I型相似，预后与合并的胃分泌素瘤的严重程度有关。
III型：胃泌素正常，单发居多，多数病灶>2cm，可以分布在胃各个部位，预后较差，治疗时参照胃的腺癌进行。
在以前的标准中有四类，现在III型中胃泌素正常，分化较好的为III型，胃泌素正常，分化较差的为IV型，腺神经内分泌混合癌也归入IV型。
临床表现
多数无特异性症状，内镜查体发现。与高胃泌素血症相关的NET通常为良性并表现为较小、多发息肉。散发病人（III、IV型）常出现腹痛、出血、不典型类癌综合症，极少出现典型类癌综合征。
诊断
影像学特点
内镜超声：判断肿瘤大小和侵犯深度
CT和MRI：用于发现局部和远处转移。
111In-DTPA 奥曲肽：在发现原发和转移性类癌方面优于传统造影剂。Octreoscan总敏感度为80-100%。
PET：评估神经内分泌肿瘤价值有限。11C-5 -羟色氨酸和18F-多巴的示踪效果可能更好。
生化及组织学特点
血浆CgA水平：筛查不典型和典型类癌综合征病人的最敏感和特异性检查。随诊的重要指标。
组织学特点：超微结构发现包括胞浆内电子密度的分泌颗粒，以及CgAmRNA和/或蛋白的出现。
ENETS指南
ENETS给出的诊断流程中最关键的是，首先是测量患者血胃泌素水平，如果胃泌素水平较高，接下来需要检测胃酸水平，胃酸缺乏的患者可以归为I型胃NET，病灶通过内镜下切除，还可以针对萎缩性胃炎进行相关检测。如果胃泌素水平较高，胃酸分泌很多，患者往往是II型胃NET，胃镜下有肥厚性胃炎的表现，对这些患者最主要的工作是寻找胃分泌素瘤的位置，确定有没有合并胃分泌素瘤综合征，根据分期情况选择治疗方式。如果胃泌素正常，患者为III型，参照胃腺癌的治疗原则进行治疗。
预后
胃MEN预后取决于亚型、大小和肿瘤范围，总5年生存率75%，局灶病变的5年生存率为90%，淋巴结转移的5年生存率为40%，远处转移5年生存率为18%。
总体而言，I、II型患者的预后较好。I型5年生存率超过95%，II型5年生存率60-75%，取决于合并MEN-1严重程度而不是类癌本身。III型预后差，5年生存率低于50%。
治疗原则
治疗一是针对病灶治疗，二是针对诱因治疗。
治疗（药物）
缓解类癌综合征以及改善生活质量。
生长抑素类似物是最为广泛使用的药物；
干扰素α单独或与生长抑素联合使用可发挥与生长抑素单用相当的效果，但副作用增加。
胃泌素抑制剂正在临床观察中。
治疗（手术）
III型：和胃腺癌类似，全胃或部分胃切除+淋巴结清扫；术前行CT评估；如需长期生长抑素治疗，同期切除胆囊。
I型和II型：ENETS建议：
肿瘤小于10mm，定期每年随诊
肿瘤大于10mm，≤6息肉，不累及固有肌层，内镜下切除
>6个息肉，累及到固有肌层，局部切除（I型胃窦切除）
监测术前术后血清胃泌素水平：多数高胃泌素血症病人，胃窦切除可使类癌消退；
术前血清或肿瘤CgA降低，提示胃泌素依赖；
对于MEN-1患者，注意十二指肠壁的小胃泌素瘤。
医科院肿瘤医院经验分享
1999-2014年年，医科院肿瘤医院共有121例胃NET患者，总体5年生存率为60%。单因素分析显示，I型没有临床死亡病例，III型预后明显较差；若肿瘤较大，有明显浆膜侵犯，预后更差；肿瘤大小和病灶个数与预后相关。多因素分析显示，肿瘤大小与胃NET预后相关。
直肠神经内分泌肿瘤
直肠NET分期分级
G分期是按WHO2010年的标准
G1、G2一般称为神经内分泌瘤（NET），G3称为神经内分泌癌（NEC）。
术前检查
1.肠镜及超声内镜：直接诊断；明确病变浸润深度；内镜下治疗；
2.多层螺旋CT/肝脏MRI：除外肝转移；
3.直肠MRI：针对T2+ N+病变评估肠周淋巴结情况；
4.奥曲肽显像：可疑远处转移；
5.血液CgA检测。
治疗原则
治疗包括手术治疗、化疗、靶向治疗，以及放射治疗，放射治疗主要是对G3患者。
治疗原则是根据浸润深度、肿瘤直径及核分裂像综合决定：对于局限性病变，不足1cm的病灶转移概率＜3%，内镜/经肛门切除；1-2cm约10-15%可能出现转移，有报道认为根治手术获益不明显；直径>2cm的病灶，如果低核分裂像/未浸润肌层，可行局部切除，如果高核分裂像/浸润肌层，有60-80%可能发生转移，应行根治手术。
与转移相关的主要因素
1.肿瘤直径＞2cm；
2.G3/高级别，组织学分化差；
3.肌层/血管/淋巴结/神经浸润；
4.高Ki-67指数、核分裂像计数；
5.血管生成。
经验分享
赵教授分享了他所在医院的数据。下表是患者数据：
根据赵教授的医院数据分析得出，患者的总体生存率为88%。WHO的分级与直肠NET预后相关，TNM分期与预后也相关。肿瘤直径<>
胰腺神经内分泌肿瘤（p-NET）
可切除pNEN的手术治疗的原则
手术是pNEN的主要治疗手段，也是目前唯一可能治愈pNEN的方法，争取R0切除；肿瘤大于2cm、或有恶性倾向，无论是否有功能，均建议手术切除；局部复发、孤立的远处转移、或初始不可切除的pNEN，经治疗后转为可切除病灶，建议手术切除。
手术方式选择——肿瘤剜除术
肿瘤恶性潜能低；<>
剜除术的不足
可能造成胰管损伤，近期可引起胰瘘，远期因胰管狭窄引起胰腺炎反复发作；
不能保证切缘的阴性，必要时需术中冰冻
手术方式选择——规则胰腺切除术
适用于>2厘米的肿瘤：
1.胰十二指肠切除：胰头pNEN，亦可根据病灶大小、局部浸润范围等行保留器官的各种胰头切除术式；
2.胰体尾切除（保留/不保留脾脏）：胰尾pNEN；
3.节段胰腺切除：部分位于胰体的pNEN；
附加区域淋巴结清扫。
不可切除或转移性pNEN的外科治疗
1.减瘤术对功能性pNEN价值：延长患者生存时间、控制症状、改善生活质量；
2.减瘤术的原则：最大限度切除肿瘤的前提下，尽可能保留正常脏器的组织结构；最好能切除90％以上的肿瘤。
无功能性pNEN的姑息性手术
无功能转移性pNEN，切除原发灶能否带来生存获益尚未确定；切除原发灶可能有利于专注处理肝转移灶包括进行肝移植。
需要原发灶切除的情况包括：预防危及生命的并发症和梗阻，如出血、黄疸或消化道梗阻；适用于G1和G2肿瘤。
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