文章来源：中华胃肠外科杂志,2017,20( 3 )
十二指肠损伤是一种严重的腹腔脏器损伤，十二指肠瘘是胃肠外科最严重的并发症之一，病情危重，治疗困难，病死率高，对十二指肠损伤和瘘进行早期诊断和正确及时的处理，能明显减少并发症发生率和病死率。随着外科技术、营养支持治疗及抗感染等水平的不断提高，十二指肠损伤和瘘的诊治取得了很大进步。
纠正内稳态失衡，控制感染和营养支持治疗是全身治疗的重要基础，而充分引流和正确有效的瘘口处理是愈合的必要条件。本文旨在总结十二指肠损伤和十二指肠瘘的预防和诊治经验，以期能够为临床工作提供更多的借鉴与参考。
一、易患因素
十二指肠因其部位特殊，解剖关系复杂，若损伤或手术不当，易发生瘘。十二指肠损伤由复合性胸腹部闭合性损伤和少部分开放性损伤所致。十二指肠瘘由医源性、创伤性因素及合并营养不良、肿瘤、结核、克罗恩病等其他疾病引起，常见于十二指肠损伤、胃十二指肠及胆道等手术，其危险因素包括：
（1）术前营养不良或低蛋白血症；
（2）手术方式不当，缝合时有疏漏；
（3）手术显露不佳或广泛粘连，导致肠壁损伤；
（4）术者经验不足、动作粗暴损伤肠壁；
（5）十二指肠球部严重瘢痕，使残端闭合不完善或吻合有张力；
（6）术中游离十二指肠过多，残端缝合过稀、过密或结扎过紧，张力过高，血供较差；
（7）术后输入袢梗阻致十二指肠残端压力增高；
（8）术后残端出血或血肿，并发感染，组织水肿，愈合不良。
二、早期诊断
十二指肠是腹膜后位器官，其降部有胰管和胆总管开口，毗邻于胃、胆道等较为常见的手术部位，多种消化液汇流于十二指肠内，且组织结构较为薄弱，故易发生十二指肠瘘。
（1）十二指肠损伤诊断要点为：有右中上腹部外伤史，出现局限性甚至弥漫性腹膜炎；B超或CT检查提示腹膜后血肿、积气；腹腔穿刺液呈血性或胆汁色。
（2）十二指肠瘘诊断要点为：术后出现突发右上腹持续性疼痛并牵涉至右肩背部，以后疼痛转移至全腹，出现全腹膜炎，伴恶心呕吐；术后出现全腹膜炎，伴发热并持续性增高，心率增快，白细胞升高；术后出现不同程度的黄疸；术后腹腔引流液含胆汁。
三、治疗方法
1．十二指肠损伤的手术治疗：
十二指肠损伤一旦发现，应立即手术。延误时间越长，预后越差，病死率越高。应根据十二指肠损伤患者的病情和损伤范围选择手术方式：
（1）单纯缝合修补术：受伤后24 h内，破口小于1/2周径、清创后边缘较整齐、血运好者可作单纯修补处理。该术式缺点是易出现破口裂开、肠瘘及梗阻；
（2）带蒂空肠片修补术加三管引流术：十二指肠降部（第2部）的损伤，损伤肠管>1/2周径，局部水肿重，破口大、不能直接缝合者，可用带蒂空肠片修补，同时加三管引流术，腹腔放置多根引流管引流；
（3）BillrothⅡ式胃空肠吻合术：损伤面积大，周围器官损伤，局部炎性反应水肿严重，修补困难者，行BillrothⅡ式胃空肠吻合术；
（4）十二指肠憩室化术：十二指肠修补胃窦切除，迷走神经切断，胃空肠端侧吻合，十二指肠断端闭锁加置管造瘘，胆总管T管引流，腹腔多根引流管引流；
（5）幽门旷置术：即改良十二指肠憩室化，切开胃窦部前壁，胃内用可吸收缝线连续缝合闭锁胃幽门，将胃空肠端侧吻合。较十二指肠憩室化术更简便，创伤小，手术时间短，而且在保护十二指肠创面方面有同等效果；
（6）胰十二指肠切除术：十二指肠第2段广泛损伤累及胰头、Vater壶腹或胆总管，若累及十二指肠血供，可考虑行胰十二指肠切除术，该术式时间长，创伤大，并发症多，病死率高；
（7）损伤控制：当合并低体温、大出血、凝血功能障碍、严重合并伤、酸中毒及内脏水肿严重等情况，采用损伤控制策略，可降低病死率和围手术期并发症发生率。
2．十二指肠瘘的手术治疗：
十二指肠瘘的手术方法：
（1）十二指肠残端造瘘术：将引流管经瘘口插入十二指肠残端引流。由于引流管是异物，插入后可影响瘘口愈合，现已少用；
（2）十二指肠憩室化；
（3）幽门旷置术；
（4）腹直肌肌瓣修补术：分离部分腹膜，近白线处切取腹直肌后鞘，作为补片覆盖在十二指肠残端上并固定，再用大网膜覆盖；
（5）空肠Roux-en-Y术；
（6）胰十二指肠切除术；
（7）空肠双管悬吊造瘘术：
是目前最理想的十二指肠瘘治疗方法。
笔者的经验是：十二指肠瘘患者诊断明确后，应予禁食水，持续胃肠减压、肠内和肠外营养、抑酸、抑酶、抗感染等治疗，同时注意维持水电解质酸碱平衡及防治各种并发症，综合考虑患者瘘口和生理状态等因素后选择简单合理的术式，行有效十二指肠减压和充分腹腔引流是手术成功的重要保障。双管引流法：用悬吊式空肠造口，将空肠固定于侧腹壁，可避免隧道包埋法引起的肠腔狭窄梗阻。
于距屈氏韧带20~25 cm之空肠游离缘相距5 cm，用可吸收缝线分别行内外0.5 cm的双荷包缝合，通过近端荷包向十二指肠内置入减压引流管；并向空肠远端置入营养管，收紧荷包线，使置管后两管空肠间距约3 cm，与空肠直径相当，可避免两管间肠管过长引起的梗阻，同时可避免单纯行营养性空肠造口使造口两侧肠管间形成锐角而引起肠梗阻。
置入管道可选用类似16-18 F粗胃管，一根经近胃端荷包，逆行经十二指肠插入胃底。头端经胃、十二指肠内的管道，需剪数个侧孔，作术后胃十二指肠减压，尾端从腋中或腋后线戳孔，较低位引出体外，配合持续负压吸引；另一根经远胃端荷包顺行插入空肠15~20 cm，作术后营养支持管。双造口之肠壁四周各与侧膜缝合3~4针。
笔者设计的双管引流具有以下优点：
（1）双管分别置入十二指肠减压管和空肠营养管，操作更简单，对肠道无干扰，术后肠瘘、小肠梗阻等发生率低；
（2）双管支撑，预防十二指肠修复处瘢痕狭窄效果更好；
（3）十二指肠腔内减压、引流，有时效果不佳，可能与肠黏膜皱襞堵塞引流管侧口、粘稠的肠液、食物残渣不利于引流以及引流管打折等因素有关，双管互不干扰，减压引流和空肠内营养可同步进行；
（4）顺行置管减压的路径最短，减压效果最直接、可靠；
（5）减压管逆行经十二指肠插入胃底，体外持续负压吸引，可将胃液、胆汁、胰液及十二指肠液立即引出体外，减少十二指肠瘘、腹腔及切口感染等术后并发症，可完全代替胃管，并可避免长期留置胃管带来的相关并发症，如呼吸道感染、咽喉部黏膜屏障破坏、胃食管反流及压迫等相关并发症；
（6）减压管位置较低，引流更彻底，效果更好；
（7）符合现代加速康复外科的理念；
（8）双管能减少负压抽吸状态下肠黏膜皱襞堵塞引流管侧孔，并可满足减压管先于营养管拔除进行经口饮食锻炼的临床需要；
（9）可经空肠营养管早期行肠内营养，术后肠内营养开始越早，合成代谢恢复越早；
（10）缩短了患者术后饮食恢复和住院的时间。
综上所述，双管引流既能简化手术步骤又可缩短手术时间，既能满足术后有效、充分的十二指肠腔减压、引流，又可行早期肠内营养，既缩短了患者的术后恢复时问，又能避免诸多并发症，具有实际临床应用价值。
3．十二指肠损伤和瘘的控制感染：
十二指肠损伤和瘘的患者，死亡的主要原因是感染，提高肠瘘患者生存率的关键是控制感染。建立通畅的肠内、外引流是控制感染的主要措施，使弥漫性瘘变为可控制的局限性外瘘，再加强全身抗感染。腹腔感染多为混合感染，根据培养和药敏试验，选用相应抗生素治疗。笔者的经验是：十二指肠瘘患者行双管肠腔内引流，加多根腹腔双套管外引流，使用敏感抗生素，感染易于控制。
4．十二指肠损伤和瘘的营养支持治疗：
肠外和肠内营养是十二指肠损伤和瘘的重要支持治疗措施。十二指肠瘘诊断明确后，应先给予肠外营养保证充分的营养供给、电解质及液体需要量，快速纠正内环境失衡，改善营养状况。Skipenko等、研究表明，长期肠外营养可明显降低肠外瘘的病死率，但易出现电解质紊乱，微量元素和必需脂肪酸缺乏，肝功能和肠屏障功能受损，细菌、内毒素移位，肠源性感染，甚至脓毒血症等并发症。
营养是维持人体正常免疫和健康的物质基础，肠瘘患者营养状况差，营养素摄入和利用减少，肠内营养能补充患者的能量、蛋白质、维生素及矿物质，能有效保护肠道生物屏障，恢复肠道机械屏障和免疫屏障，从而有效改善患者全身营养状况。十二指肠瘘的患者治疗周期长，腹腔感染重，早期建立肠内营养通道并实施营养支持治疗，能增强机体免疫力，改善其营养状况，从而促进瘘口愈合。
宋京翔等认为，肠内营养能提供更符合生理的营养支持治疗，促进机体术后营养和肠道功能的改善。十二指肠瘘发生后，胆汁、胰腺流入腹腔，加重腹腔感染和腐蚀作用，胃肠功能差，胃肠道不耐受，导致肠内营养不能实施。笔者通过优化肠内营养支持治疗方案，实施全量肠外营养到部分肠外营养，从部分肠内营养到全肠内营养的序贯营养支持治疗，使肠外和肠内营养实施顺利，患者胃肠道不耐受降低，增强患者免疫力，改善机体的营养状态。笔者研究表明，肠内营养对胃肠黏膜屏障具有明显保护作用，能防止细菌、内毒素易位。
综上所述，营养支持治疗是十二指肠瘘的重要手段，肠内营养具有全面，均衡，符合生理，保护胃肠道和肝脏功能，提高机体免疫力，降低高分解代谢，以及经济、安全等优点，能改善肠瘘患者的营养状况，减少细菌、内毒素移位，增强机体免疫功能。序贯肠外肠内营养治疗，优化了营养支持治疗的流程，给患者提供更加全面的营养，促进瘘口愈合。
四、十二指肠损伤和瘘的预防
预防十二指肠瘘的措施：
（1）术前加强营养，纠正水、电解质失衡；
（2）术中操作应细致，游离十二指肠残端不宜过长；
（3）缝线不宜过粗，结扎不宜过紧，针距和边距不宜过密或过稀；
（4）术中发现十二指肠残端有水肿和张力时，应行减压引流；
（5）十二指肠周围应放置双套管引流；
（6）需行充分而有效的腔内减压，腔外引流。
五、小结
十二指肠损伤是严重的腹腔脏器损伤，十二指肠瘘是临床上最严重的并发症，其病情危重，可引发全身和局部病理生理改变，治疗困难，病死率高。十二指肠瘘应针对病因，重在预防，包括围手术期肠外和肠内营养支持治疗，积极纠正低蛋白血症；术中避免游离十二指肠过多而导致残端缺血；术中残端缝合疏密恰当，保证残端血供；术后输入袢避免梗阻，降低十二指肠残端压力，保证残端无水肿；避免术后残端出血或血肿等。一旦出现十二指肠瘘，在积极禁水、肠内肠外营养、抑酸、抑酶、抗感染治疗及注意维持水电解质酸碱平衡基础上行简单合理的术式，双管法十二指肠减压加腹腔外引流，可减少十二指肠瘘相关并发症，降低病死率，拯救患者生命。
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