第三章 泻下剂（一）
概念：凡以泻下药为主要组成，具有通导大便、排除胃肠积滞、荡涤实热，或攻逐水饮、寒积等作用，治疗里实证的方剂，统称泻下剂。属于“八法”中的“下法”。
适应范围：因热结者，宜寒下；因寒结者，宜温下；因燥结者，宜润下；因水结者，宜逐水；邪实而正虚者，又当攻补兼施。
配伍规律若兼瘀血、虫积、痰浊,则宜配合活血祛瘀、驱虫、化痰等法。
分类：可分为寒下、温下、润下、逐水和攻补兼施五类。
注意事项
(1)对年老体弱、孕妇、产后或正值经期、病后伤津或亡血者，均应慎用或禁用，必要时宜配伍补益扶正之品，以其攻邪不忘扶正。
(2)泻下剂大都易伤胃气，使用时应得效即止，慎勿过剂。
(3)服药期间应注意调理饮食，少食或忌食油腻或不易消化的食物；以免重伤胃气。
6.方剂对比分析与鉴别应用——寒下类
寒下大承气汤以峻下热结而通便为主,为治疗胃肠实热积滞而致之大便燥结的主要方剂。
7.具体方剂——寒下
大承气汤
【方歌】大承气汤大黄硝，枳实厚朴先煮好，
峻下热结急存阴，阳明腑实重证疗。
去硝名为小承气，轻下热结用之效。
调胃承气硝黄草，缓下热结此方饶。
【用法】水煎，先煎厚朴、枳实，后下大黄，芒硝溶服。
【功用】峻下热结。
【主治】
（1）.阳明腑实证。大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之则硬，甚或潮热谵语，手足濈然汗出，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。
（2）.热结旁流证。下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。
（3）.里热实证之热厥、痉病或发狂等。
【方义】
（1）.大黄苦寒通降，泻热通便，荡涤胃肠实热积滞，是为君药。
（2）.芒硝咸寒润降，泻热通便，软坚润燥，以除燥坚，用以为臣。硝、黄配合，相须为用，泻下热结之功益峻。实热内阻，腑气不行，故佐以倍于大黄的厚朴下气除满、枳实行气消痞，合而用之，既能消痞除满，又使胃肠气机通降下行以助泻下通便。
（3）.前人将本方证的证候特点归纳为“痞、满、燥、实”四字。
（4）.热结旁流，治以大承气汤，是因“旁流”为现象，燥屎坚结才是本质，故用峻下，使热结得去，“旁流”可止，乃属“通因通用”之法。热厥，治以大承气汤，是因四肢厥冷为假象，里实热结是本质，所谓“热深者，厥亦深”，四肢虽厥寒，但必见大便秘结、腹痛拒按、口干舌燥、脉滑实等实热证候，故用寒下，使热结得下，气机宣畅，阳气敷布外达，而厥逆可回。这种用寒下之法治厥冷之证，亦称为“寒因寒用”。
（5）.配伍特点:泻下与行气并重，泻下以利行气，行气以助泻下，相辅相成，共成峻下热结之最佳配伍。
【加减应用】若兼气虚者，宜加入人参补气，以防泻下气脱；兼阴津不足，宜加玄参、生地等滋阴润燥。
【注意事项】本方为泻下峻剂，因大黄煎煮过久，泻下之力减缓，故先煎枳实、厚朴，后下大黄，芒硝则溶服。凡气虚阴亏、燥结不甚者，以及年老、体弱等均应慎用；孕妇禁用；注意中病即止，以免耗损正气。
【附方】
（1）.小承气汤大黄、厚朴、枳实。功用：轻下热结。主治：阳明腑实轻证。
（2）.调胃承气汤大黄、炙甘草、芒硝。功用：缓下热结。主治：阳明病胃肠燥热证。
大陷胸汤
【方歌】大陷胸汤用硝黄，甘遂为末共成方，
专治水热结胸证，泻热逐水效非常。
【用法】大黄先下，芒硝水溶，冲甘遂末。
【功用】泻热逐水。
【主治】水热互结之结胸证。心下疼痛，拒按，按之硬，或从心下至少腹硬满疼痛，手不可近。伴见短气烦躁，大便秘结，舌上燥而渴，日晡有潮热，舌红，苔黄膩或兼水滑，脉沉紧或沉迟有力。
【方义】
（1）.甘遂善攻逐水饮，泄热破结，为君药。
（2）.大黄、芒硝荡涤肠胃，泻结泄热，润燥软坚，为臣、佐之用。
（3）.本方煎法大黄先煮，乃取其“治上者治宜缓”之意。
（4）.综观全方，泻热与逐水并施，使水热之邪从大便而去，且药简量大，力专效宏，为“泻热逐水之峻剂”。
【注意事项】凡平素虚弱，或病后不任攻伐者禁用；本方为泻热逐水峻剂，防止利下过度伤及正气；同时也要及时攻下，以防留邪为患。
大黄牡丹汤
【方歌】金匮大黄牡丹汤，桃仁芒硝瓜子襄，
肠痈初起腹按痛，尚未成脓服之消。
【组成】大黄、牡丹皮、桃仁、冬瓜仁、芒硝。
【用法】水煎服，芒硝溶服。
【功用】泻热破瘀，散结消肿。
【主治】
肠痈初起，湿热瘀滞证。右少腹疼痛拒按，按之其痛如淋，甚则局部肿痞，或右足屈而不伸，伸则痛剧，小便自调，或时时发热，自汗恶寒，舌苔薄腻而黄，脉滑数。
【方义】
（1）.大黄苦寒攻下，泻热逐瘀，荡涤肠中湿热瘀结之毒；丹皮苦辛微寒，能清热凉血，活血散瘀，两药合用，泻热破瘀，共为君药。
（2）.芒硝咸寒，泻热导滞，软坚散结，助大黃荡涤实热，使之速下；桃仁活血破瘀，合丹皮散瘀消肿，共为臣药。
（3）.冬瓜仁甘寒滑利，清肠利湿，引湿热从小便而去，并能排脓消痈，为治内痈要药，是为佐药。
（4）.合泻下、清利、破瘀于一方，湿热得清，瘀滞得散，肠腑得通，则痈消而痛止，为治湿热瘀滞肠痈的有效方剂。
【加减应用】若热毒较甚者，加蒲公英、金银花、败酱草以加强清热解毒之力；血瘀较重者，加赤芍、乳香、没药等活血祛瘀。
【注意事项】凡肠痈溃后以及老人、孕妇、产后或体质过于虚弱者均应慎用或忌用。
【附方】
（1）.阑尾化瘀汤银花、川楝子、大黄后下、牡丹皮、桃仁、延胡索、木香。功用：行气活血，清热解毒。主治：瘀滞型阑尾炎初期。
（2）.阑尾清化汤银花、蒲公英、牡丹皮、大黄、川楝子、赤芍、桃仁、生甘草。功用：清热解毒，行气活血。主治：急性阑尾炎蕴热期，或脓肿早期，或轻型腹膜炎。
（3）.阑尾清解汤金银花、大黄、冬瓜仁、蒲公英、牡丹皮、川楝子、生甘草、木香。功用：清热解毒，攻下散结，行气活血。主治：急性阑尾炎热毒期。
编辑：赵佳星
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