第九节便秘
复习点睛：
便秘是常见的临床疾病，在中医综合考试中属于非重点病证，但在辨证论治上却出题甚多，主要掌握辩证选方，病因病机及转归预后了解即可，大纲未作要求。
考点一：便秘的概念及历史沿革
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1.便秘的概念 便秘是指由于大肠传导失司，导致类便在肠内滞留过久，秘结不通，排便期延长，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病证。
2.便秘的历史沿革
(1)《内经》认为便秘与脾、肾关系密切。如《灵枢杂病》“腹满，大便不利……取足少阴；腹满，食不化，腹响响然，不能大便，取足太阴。”
(2)《伤寒杂病论》则提出便秘当从用阴阳分类，如《伤寒论.辨脉法》提出:其脉浮而数，能食，不大便者，此为实，名曰阳结也。其脉沉而迟，不能食，身体重，大便反硬，名曰阴结也”，将本病分为阳结与阴结两类。《金质要略.五胜风寒积聚病脉证并治》阐明胃热过盛，脾阴不足，以致大便干燥而坚的病机与证治:“肤阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约。麻子仁丸主之。”
(3)金元时期，刘完素首倡实秘、虚秘之别。
(4)《最岳全书·秘结》主张把便秘分为阴结、阳结两类，有火的是阳结，无火的是阴结，一步阐明了两者的病机与治则。
考点点拨
此与点需熟悉便秘的概念及《金匮要略》对便秘的记载。
考点二:便秘的病因病理
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1.病因 本病发生多与饮食不节，情志失调，素体虚弱，或病后产后及年老体虚，感受风邪等因素有关。
2.病机
便秘的基本病机为大肠传导失常，病位主要在大肠，同时与肺、脾、胃、肝、肾等脏腑的功能失调有关。如胃热过盛，律伤液耗，则肠失濡润；脾肺气虚，则大肠传送无力；肝气郁结，气机壅滞，或气郁化火伤津，则腑失通利；肾阴不足，则肠道湿润；肾阳不足，则阴寒凝滞，津液不通，皆可影响大肠的传导，而发为本病。
考点三:便秘的辨证论治
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辩证要点:便秘的辨证当分清虚实，实者包括热秘，气秘和冷秘，虚者当辨气虚，血虚、阴虚和阳虚的不同。
治疗原则:便秘的治疗应以通下为主，但决不可单纯用泻下药，应针对不同的病因采取相应的治法。实秘为邪滞肠胃、壅塞不通所致，故以祛邪为主，给予泻热、温散、通导之法，使邪去便通；虚秘为肠失润养、推动无力而致，故以扶正为先，给予益气温阳，滋阴养血之法，使正盛便通。
分证论治:记忆歌诀
证型口诀:实秘涵盖岭热气，气虚血虚阴阳虚。
方药口诀:冷秘大黄附子汤，麻子仁丸治热秘，六磨汤用治气秘，气虚黄芪血润肠，阴虚增液阳济川。
1.实秘
(1)冷秘
临床表现:大便艰涩，腹痛拘急，胀满拒按，胁下偏痛，手足不温，呃逆呕吐，舌苔白腻，脉弦紧。
治法:温里散寒，通便止痛。
代表方:大黄附子汤加减。(提示:新世纪(第二版)全国高等中医药院校规划教材(中医内科学)便秘之冷秘代表方:温脾汤合半硫丸加减。]
（2)热秘
临床表现:大便干结，腹胀腹痛，口干口渴，面红心烦，或有身热，小便短赤，舌红，苔黄燥，脉滑数。
治法:泻热导滞，润肠通便。
代表方:麻子仁九加减。若兼郁怒伤肝，目赤易怒者，加服更衣丸或当归龙荟丸，以清肝通便；若热势较盛，痞满燥坚实者，可用大承气汤急下存阴。
(3)气秘
临床表现：大便干结，或不甚干结，欲便不得出，或便而不爽，肠鸣矢气，腹中胀痛。嗳气频作，纳食减少，胸胁苦满，舌苔薄腻，脉弦。
治法:顺气导滞。
代表方:六磨汤加成。
2.虚秘
(1)气虚秘临床表现：大便并不干硬，虽有便意，但排便困难，用力努挣则汗出短气，便后乏力，面白神疲，肢倦懒言，舌淡苔白，脉弱。
治法：益气润肠。
代表方:黄芪汤加减，若排便困难，腹部坠胀者，可合用补中益气汤；若气息低微，懒言少气者可加用生脉散补肺益气；若肢倦腰酸者，可用大补元煎滋补肾气。
(2)血虚秘
临床表现:大便干结，面色无华，头晕目眩，心悸气短，健忘，口唇色淡，舌淡苔白，脉细。
治法:养血润燥。
代表方:润肠丸加减。
(3)阴虚秘
临床表现:大便干结，如羊屎状，形体消瘦，头晕耳鸣，两颧红赤，心烦少眠，潮热盗汗，膝膝酸软，舌红少苔，脉细数。
治法:滋阴通便。
代表方:增液汤加减。若胃阴不足，口渴纳减者，可用益胃汤；若肾阴不足，腰膝酸软者，可用六味地黄丸；若阴亏燥结，热盛伤津者，可用增液承气汤。
(4)阳虚秘
临床表现：大便干或不干，排出困难，小便清长，面色㿠白，四肢不温，腹中冷痛，或腰膝酸冷，舌淡苔白，脉沉迟。
治法：温阳通便。
代表方:济川煎加减。如老人虚冷便秘，可合用半硫丸。
真枪实练
1.便秘症见面红目赤，腹胀心烦，舌红，苔黄，脉数，选用
A.麻子仁丸
B.更衣丸
C.五仁丸
D.济川煎
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答案与解析：AB 此为便秘关实证之热秘，肠胃积热，宜选用麻子仁丸，清热润肠；若兼郁怒伤肝，为忧思伤肝。可另服更衣丸清肝通便。
2.六磨场治疗便秘的主要功用是
A.调理肝脾 B.适阴补肾 C.润肠通便 D.导滞通便
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答案与解析:AD 本方有调肝理脾通便导滞的作用。适用于气机郁滞，大肠传导失职之便秘，其中木香调气，乌药顺气，沉香降气，大黄、槟榔，枳实破气行滞。
3.燥热便秘的治法宜
A清热通便 B.清热润肠 C.养血润肠 D.益气润肠 E.以上都不是
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答案与解析:B 燥热便秘。燥者宜润，热者宜清。故选清热润肠
4.张某，男性，43岁，大便数日一行，欲便不畅，伴有胸胁胀满，腹中胀痛，善太息寐不宁，舌苔薄腻，脉弦。其诊断是
A.气秘 B.气虚便秘 C.血虚便秘 D.阳虚便秘 E.热秘
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答案与解析:A 从“胸胁胀满、腹中胀痛，善太息”可以看出是情志失和，肝气郁结而导滞的传导失常之便秘。
5.大便秘结，欲便不得，吸气频作，胸胁痞满，甚则腹中胀痛，为气机郁滞证，纳食减少，舌苔薄腻，脉弦，其治法是
A.泄热通腑 B.养血润肠 C.消食导滞 D.益气润肠 E.顺气行滞
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答案与解析: E 此题主证为大便秘结，兼见嗳气频作，胸胁痞满，甚则理腹胀痛，为气机郁滞证治疗宜顺气行滞。此类型题宜对立选法，故重点在于分析其症状。
6.以下哪项不是便秘的主要病因病机
A.阳虚体弱，阴寒内生
B.素体阳盛，肠胃积热
C.情志失和，气机郁滞
D.肺气不宣，气化不行
E.气血不足，下元亏损
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答案与解析:D A选项属于阳虚秘，B选项属于热秘，C选项属于气秘，E选项属于气血虚秘。肺脾气虚以及肺气的肃降失常可影响大肠的传导功能而致便秘，肺气不宜、气化不行一般不会引起便秘。
7.便秘的病因病机有
A.肺脾气虚 B.阳虚寒凝 C.淤血阻滞 D.气机郁滞
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答案与解析: ABD
考点点拨
此考点应当掌握便秘的基本病机。
编辑：青柠
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