醫家～鐘定波老先生
的臨證醫案
鐘定波
出生中醫世家，自幼耳濡目染中醫之道，1959年入讀廣州中醫學院（現廣州中醫藥大學）
師承：
國醫大師鄧鐵濤教授
傷寒溫病學家劉赤選教授
婦科專家羅元愷教授
針灸專家靳瑞教授及司徒鈴教授
西醫內科專家歐明教授
以及
山西兒科專家張光煜教授
畢業先在國內基層從事中醫工作，于20世紀80年代末赴美國舊金山繼續從事中醫門診，積累了豐富的臨床經驗和醫案故事
岂能以此辨寒热
如何辨别表证的风寒与风热？
中医内科学教材有云：“发热重，恶寒轻，此为风热；恶寒重，发热轻，此为风寒。”以发热与恶寒的孰轻孰重来辨别表证的风寒与风热，首见于“文化大革命”时期出版的《新编中医学概要》。
这一说法，在以后的数十年间被各种中医教材广泛引用。
风寒与风热的辨证是中医的基础知识，这一概念若不澄清，必定影响中医的临床效果。
所谓表证，乃是指疾病初起，病邪在表，病位较浅，病情较轻。《伤寒论》谓之太阳病，温病学中谓之病在上焦，邪犯肺卫。太阳病包括伤寒与中风，为风寒所引起。温病始犯肺卫，为风热( 风温) 所致。
《伤寒论》曰：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”又曰：“太阳病，发热汗出恶风，脉缓者名为中风……太阳病，或已发热或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。”此太阳病所指中风、伤寒，乃属风寒表证。风寒在表有恶寒(或恶风），有发热(或未发热)。条文以不必需的形式来描述发热，可知仲景没有把发热当作主要症状来辨证，也没有把发热与恶寒作轻重比较，只强调太阳病必具备恶寒一症。而发热一症对外感风寒并无特异的诊断意义。所以然者，发热乃寒邪闭表、邪正交争的一种积极的抗病的表现，由于人体体质的强弱以及邪气的盛衰不同，寒邪犯表之后，可以不发热.或延后发热，微热或高热都可能出现。
譬如，体质虚弱，无力抗邪，而邪气又不凌厉的情况下，外感风寒常常是以恶寒项强、体痛脉浮的体征出现，而发热一症，可以始终不见。但若体质壮实，邪气强悍，则寒邪犯表，邪正交争激烈，可以引起恶寒体痛而高热，其发热的症状常明显地重于恶寒。若以恶寒、发热的孰轻孰重来分辨寒热，其辨证的结果常是错误的。
再者，在疾病的发展进程中，外感风寒表证也会出现恶寒发热、热多寒少的症状。如《伤寒论》曰：“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少……宜桂枝麻黄各半汤。”
若按《新编中医学概要》标准辨证，此发热恶寒，热多寒少，应是风热表证。但实际上，此是外感风寒，表邪不解，阳气怫郁不伸所引起的发热。其发热的原因正是风寒闭表，而不是外感风热，故仲景仍用祛寒解表法，予辛温之桂枝麻黄各半汤。
因此，风寒表证( 包括伤寒、中风)的辨证要点应以脉浮(浮紧或浮缓)、头项强痛(或体痛)而恶寒(或恶风)为妥。
《灵枢·论疾诊尺篇》曰：“尺肤热甚，脉盛躁者，病温也。” 《伤寒论·太阳篇》曰：“太阳病.发热而渴，不恶寒者，为温病。”因此，风热表证应该是：发热，或尺肤热(身热)，不恶意而渴，脉盛躁。
温病学家吴瑭对外感风热的解析更为详细，《温病条辨》云：“太阴之为病，脉不缓不紧而动数，或两寸独大，尺肤热，头痛，微恶风寒，身热自汗，口渴或不渴而咳，午后热甚者，名曰温病。”脉不缓不紧，显然不是太阳伤寒或中风之脉象。外邪属温热，邪气犯肺卫，血脉为之奔腾，故脉动数或盛躁。邪犯手太阴，则两寸脉独大而咳。风温为热邪，热邪伤人，易动阴津，故口渴是必然的，但风热初起，邪气轻浅，未动阴津，口不渴是短暂的，与太阳伤寒的“口中和”，自始至终不口渴是不同的。太阳中风发热汗出，此是表虚，营卫不和，腠理自开所致，故发热汗出而不渴；风温身热汗出，乃热邪迫津液外泄，故身热汗出而口渴。
仲景认为 “不恶寒者为温病”，吴瑭则认为”太阳之为病……微恶风寒”。临床所见，温病初起，也有微恶风寒的。
所以然者，风热外袭，风乃先行，故风热之始，可见微恶风寒。但瞬间即逝，热随风至，恶寒即罢，不像太阳伤寒中风，恶寒贯穿整个表证过程，必待表解，恶寒方罢。而温的恶寒虽去，但病未解。
相反，恶寒一去，则病方兴未艾。因此，仲景云温病不恶寒是从大处着墨，吴瑭云温病微恶风寒，是从小处圈点。两者互相补充，并不矛盾。
所以，综上所述，风热表证辨证的要点应该是：发热或尺肤热(身热)，不恶风寒或初起微恶风寒而口渴，脉浮数、动数或盛躁。
寒邪伤人可致发热，热邪伤人也可致发热。
两者发热的孰轻孰重，不完全取决于病邪的性质，而邪气的盛衰与体质的强弱也是重要因素。
若邪正俱盛，则正邪交争激烈，发热就重；
若邪盛正衰，正气无力抗邪，或邪正俱虚、交争无力，发热就轻或不发热。
因此，临床所见，外感风寒者，若邪正俱盛，则发热必重；
外感风热者，若邪正俱虚，则发热必轻，或不发热。
所以，以发热的孰轻孰重来区分外感风寒或风热是不妥当的。
C先生，40岁，造纸厂厂长。高热7天，看过西医，用抗生素、退热片未能退热；转诊多位中医，皆须予银翘、桑菊、白虎汤之类，罔效。因入夜头痛难忍，乃邀余出诊。
病者高热40.5摄氏度，面色青，呕逆，头痛体痛而恶寒，舌质暗红，舌苔薄白，脉如转索。此麻黄汤证也，乃风寒闭表，卫阳被郁所致。处方：
麻黄15克，桂枝15克，
苦杏仁15克，炙甘草7.5克，
生姜25克，
3剂，日服1剂。
嘱药后若汗不出，可再日服2剂，得汗后不可再服。
此是40多年前的事，彼时吾初出茅庐，病者对年轻医生心存疑虑，乃曰：某老中医用药皆乏20余昧，尚不见效，此方数味何济？余曰；用药不在多，而在对证，无的放矢，百发不中。吾老祖宗治此病只用4味，此方用了5昧，不算少了。
病者听说是祖宗秘方，当晚服下1剂，翌晨微汗，呕逆已止，早上再服1剂，汗大出，发热已退，头痛体痛均消失。至此，麻黄汤本不可再服，但患者却于中午令3剂尽，药后大汗不止。乃告之以浮小麦、粳米煮粥，取稀汁待冷，频服汗止。
按：
寒邪闭表，卫阳被郁则发热。阳气怫郁愈甚，则发热愈重。麻黄汤祛风散寒，1剂取效，2剂病已。而诸医作风热治以辛凉，却7天未退热。是故，以发热与恶寒的孰轻孰重来辨别风寒或风热是不可取的。
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