『推荐理由』将来会有越来越多的搭桥术后的患者因再发缺血接受PCI治疗。指南推荐CABG术后再发缺血，如果技术可行，优先选择PCI，血运重建应针对自体冠状动脉或乳内动脉桥血管，而非闭塞或严重病变的大隐静脉桥血管。该急性冠脉综合征患者既往曾有CABG史，LIMA桥血管存在严重狭窄，需要干预改善血供。术者选择干预LIMA和自身LM-LAD病变的策略是合理的。糖尿病ACS患者血小板反应活性显著高于非糖尿病患者，远期发生支架内血栓、再狭窄等血管事件的风险更高，因此在充分考虑出血风险的前提下，采用替格瑞洛强化抗血小板是更优化的药物治疗策略。
病史资料（男，74岁，80 kg）
就诊日期： 2015年9月14日。
主诉： 因“胸痛10小时”入院。
现病史： 10小时前出现胸痛，无憋喘、大汗，口服速效救心丸后缓解不明显，来诊。平时劳累后自觉出现胸痛，休息数分钟后可缓解。
既往史： 既往2年前行冠脉搭桥治疗，糖尿病病史2年。
个人史： 无吸烟史。
入院检查
体格检查： 体温36.0℃，脉搏68次／分，呼吸18次／分，血压149/75 mm Hg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率68次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
实验室检查： 【cTN】<0.01 ng/ml；【ck-mb】2.2="" u/l；【血生化】scr="" 79="">+ 4.0mmol/L；【血常规】WBC 9.25×109/L，N 65.2%，HGB 142.10 g/L。
入院心电图： 窦性心律，基本正常。
彩超诊断报告显示： 心脏各心腔内径正常；房室间隔连续完整；各瓣膜形态、回声未见异常；心包腔内未探及明显液性暗区；左室下后壁中上段心肌动度减低，后壁中间段局部心肌变薄，动度极差，余段心肌厚度、动度及回声未及异常。二尖瓣探及少量返流信号。左室收缩功能58%。
初步诊断
诊断依据： 活动诱发，休息数分钟自行缓解，冠脉搭桥病史，缺血性ST-T改变。
病症： 1、冠心病 不稳定型心绞痛、冠脉搭桥术后；2、2型糖尿病
危险评估： 既往冠脉搭桥病史，伴糖尿病，ST-T段改变，GRACE评分高危患者。
冠脉造影
造影时间： 2015年09月15日。
造影前用药： 造影前给予肝素3000单位。
造影结果1： 前降支近段狭窄95%，中段100%闭塞，以远血流TIMI 0级。回旋支远段100%闭塞，以远血流TIMI 0级。
造影结果2： 右冠中段75%狭窄，远段90%狭窄，远端血流TIMI 3级。
造影结果3： 静脉桥（主动脉－对角支－回旋支－后降支）血管通畅，未见狭窄，血流正常。
造影结果4： 左侧内乳动脉桥与前降支吻合处偏心狭窄95%，血流正常。
造影结论及应对策略： 本病例行冠脉造影发现： 前降支近段狭窄95%，中段100%闭塞，以远血流TIMI 0级。回旋支远段100%闭塞，以远血流TIMI 0级。右冠中段75%狭窄，远段90%狭窄，远端血流TIMI 3级。静脉桥（主动脉－对角支－回旋支－后降支）血管通畅，未见狭窄，血流正常。LIMA桥与前降支吻合处偏心狭窄95%，血流正常。造影后向患者家属交代病情，并请心外科会诊认为无法再次行冠脉搭桥治疗，与家属沟通后决定择期做介入治疗。
手术过程
手术时间： 2015年9月18日。
术中用药： 术中肝素7000单位。
手术过程1： Runthrough导丝6F JR 4.0指引导管支撑下经乳内动脉至前降支远端；选用2.0×10 mm Empira球囊进行预扩张。
手术过程2： Endeavor 2.5×14 mm支架12 atm释放； 选用NC Sprinter 2.5×9 mm 球囊进行后扩张18atm。
手术过程3： Firebird 2 2.75×23 mm支架14 atm释放；（之前预扩）选用NC Sprinter 3.0×9 mm 球囊进行后扩张18 atm 。
手术总结：
术前病变部位造影图术后病变部位造影图
PCI术后及随访
术后用药： 拜阿司匹灵 100 mg qd；倍林达 90 mg bid；可定 10 mg qd；倍他乐克缓释片 47.5 mg qd。
出院心电图：
随访结果： 1、6个月后复查超声心动图，EF60％，LVDd 50 mm。2、随访至今患者无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。
病例总结
病例特点及应对策略： 患者诊断为急性冠脉综合征，冠脉造影显示三支病变，从心电图、病变狭窄程度上看考虑为前降支病变引起。患者前降支两处病变：前降支近段严重狭窄和前降支LIMA桥吻合处严重狭窄，又再次行再灌注治疗的必要，心外科无法再次搭桥。冠脉治疗方案包括：1、尝试原位血管开通。2、前降支近段、桥血管吻合处置入支架。乳内动脉（IMA）其10 年的通畅率保持在95%, 粥样硬化发生率仅4% , IMA旁路左前降支显示了其优越性,故最为常用，其中吻合口是其再狭窄的常见部位，对吻合口病变的处理至关重要。我们考虑目前其LIMA桥单纯吻合口病变，可首先考虑给予治疗。如果以后桥血管病变弥漫，可再考虑第一种治疗方案。
用药经验： 该患者为中危ACS，血栓发生事件可能性大，而且患者曾经行冠脉搭桥治疗，术后复杂，所以给予应用替格瑞洛。2009年 PLATO研究显示：替格瑞洛较氯吡格雷显著降低12个月主要终点事件风险16％。其中，与氯吡格雷相比，替格瑞洛降低ACS患者心血管死亡风险21％，降低再发心梗风险16％。2015年ESC非ST段抬高型急性冠脉综合征的管理指南对于所有中高缺血风险的患者，无论初始治疗如何，即使前期已使用了氯吡格雷进行预治疗，若无禁忌，建议停用氯吡格雷，换用替格瑞洛。（Ⅰ，B）
个人替格瑞洛用药经验及心得回顾： 1）替格瑞洛发挥作用较快，术前提前应用替格瑞洛能够减少术中无复流等不良事件发生率，尤其适合复杂病变、血栓负荷重等急症PCI治疗患者。2）对于中高位的ACS患者，替格瑞洛能够降低该人群的全因死亡率、心血管事件等，应作为首选。3）替格瑞洛不增加大出血风险，如遇一般出血，可观察，原则上不主张立即停药，可先停用替罗非班、低分子肝素等药物；替格瑞洛的类腺苷效应可引起呼吸困难，大多为一过性可耐受，应对患者积极说明，原则上不主张立即停药；4）我们科从替格瑞洛上市后就开始用，至今已有500例左右PCI患者使用替格瑞洛。该300例左右患者主要包括ACS行急诊、择期PCI术，根据随访数据来看，应用了替格瑞洛，支架内血栓率为零，大出血发生率为零。整个病区：应用数量为120；应用人群为复杂病变、急性心梗；使用至今还没一例使用替格瑞洛的患者出现支架内血栓。
医师介绍
李涛，山东省立医院急救中心主治医师，硕士研究生，毕业于山东大学医学院，一直从事急危重症，并熟悉急性心肌梗死的介入治疗，积累了较多的经验。
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