中华心律失常学杂志
温州大学附属二院导管消融治疗室性心律失常有很高的水平，在SCl及中华系列发表了近30篇有关室性心律失常ECG特征与导管消融治疗相关论文，导管消融室性心律失常的成功率可达95％，而且大多数患者可以用二维完成，这样确实为患者省了很多钱，他们做室早消融速度很快，一般普通流出道来源半小时左右，线也不多，林加锋教授有一本专著，室性心律失常消融学，有兴趣的老师可以拜读。
目的 探讨起源于左心室流出道(LVOT)的特发性室性早搏(PVCs)经右心室流出道(RVOT)优先传导的电生理现象及其射频消融治疗的效果与安全性。
方法 对2010 年10 月至2014 年10 月在温州医科大学附属第二医院心内科接受经导管射频消融治疗PVCs 和/ 或特发性室性心动过速(IVT)731 例进行观察,最终入选14 例特发性心室流出道起源的PVCs(男8 例),年龄31 ~ 58(48． 0±11． 3)岁,病程8 ~36(23． 4±12． 6)个月。所有患者完成标测与消融,分析其消融过程中体表心电图特征及腔内电图的变化规律。
结果 14 例均消融成功(成功率100%),无并发症发生。
根据X 线影像及三维标测定位,本组患者有以下共同特征:
①入院时心电图多数符合RVOT 起源PVCs 的特征;
②经RVOT标测与消融后,多数患者V1 ~ V2 导联R 波振幅指数由<30% 变为="">30%,或时限指数由<50% 变为="">50%,符合LVOT 起源PVCs 的心电图特征;
③激动标测的最早心室激动时间(EVA)RVOT 迟于LVOT;
④起搏标测的s-R 间期(起搏标测时刺激信号与起搏产生的QRS 波起始之间的时限),RVOT 起搏时明显短于LVOT 起搏;
⑤RVOT 起搏表现为经RVOT 突破的PVCs 心电图特征,而LVOT 起搏表现为经LVOT突破的PVCs 心电图特征;
⑥最后消融成功的靶点均在LVOT。
结论 LVOT 起源PVCs 存在经RVOT优先传导现象,术中心电图演变有一定规律,掌握这些规律有助于初步判定其起源部位,缩短消融术时间。
【 关键词】室性早搏;优先传导;心电图;
射频消融心室流出道起源的室性心律失常是比较常见的特发性室性心律失常类型,经导管射频消融治疗安全有效。近年我们发现14 例起源于左心室流出道(LVOT)的特发性室性早搏(PVCs)经右心室流出道(RVOT)优先传导并消融成功,报道如下。
1． 研究对象:2010 年10 月至2014 年10 月在温州医科大学附属第二医院心内科行经导管射频消融治疗PVCs 和/ 或特发性室性心动过速(VT)731例,男293 例,年龄7 ~86(48． 1±17．1)岁。其中14例(1． 9%)心电图呈RVOT 起源特点,最终在LVOT消融成功,男8 例,年龄31 ~58(48．0±11．3)岁,病程8 ~36(23．4±12．6)个月。所有患者均有不同程度的心悸、胸闷等症状,曾服2~ 3 种抗心律失常药物3 ~6 个月均无效,常规行生化、X 线胸片、超声心动图等检查未发现器质性心脏病,体表心电图检查未见胸前导联T 波倒置及epsilon 波等。
2． 心电图分析:14 例患者的室性心律失常体表心电图呈完全性左束支阻滞(CLBBB)伴电轴下偏,在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6 导联呈R 型无S 波,24 h 动态心电图检查:PVCs 总数16 386 ~ 46 922(31 467±9 227)次/24 h。
3． 心内电生理检查及射频消融治疗:所有患者术前停用抗心律失常药物至少5 个半衰期。根据PVCs 的QRS 波形态初步判断可能的起源点,如初步判断为RVOT 起源,则局部麻醉下常规穿刺右股静脉置入8 F 静脉鞘,直接经鞘管送入单根4极消融导管至RVOT 行电生理检查、标测和消融。
若消融后PVCs 的QRS 波发生明显的变化,且V1 ~ V2 导联的R 波时限指数≥50% 及振幅指数≥30% ,或移形区指数(PVCs/ VT 时胸前导联移行区-窦性心律时胸前导联移行区) <>至LVOT 进行标测与消融[1-2] ;但若假性“δ”时限≥54 s 则应优先至心大静脉远端移形区进行标测与消融[3] 。上述2 个区域消融放电前均应进行冠状动脉造影,以明确试消融靶点与冠状动脉的毗邻关系,如二者相距<0． 5="">放电。
4． 随访方法:①消融术后常规心电监测72 h,并于第7 天复查动态心电图;②术后3 个月复查动态心电图,判断远期效果。以后通过门诊随访,如有特殊病情变化,及时复诊。每例患者建立档案随访至今。
5． 成功标准[4] :即刻成功标准:射频消融后PVCs 消失或VT 不能诱发,或术后密切观察30 min,PVCs 总数<10>个月复查24 h 动态心电图,PVCs 消失或总数较前减少>75%,VT 未再发,不适症状明显改善。
6． 统计学处理:计量资料以x±s 表示,组间比较采用方差分析,计数资料用例数表示,组间比较采用χ2 检验或Fisher 精确概率分析。
1． 体表心电图特征:与入院时相比,14 例患者中13 例经RVOT 消融后QRS 波形态发生明显变化。右胸前导联r 波明显增高、变宽,V1 ~ V2 导联的R 波时限指数由<>30%变为≥30%,且胸前导联移形区指数由>0 变为<0 或负值进一步增大;此外,肢体和胸前导联r="">顶峰变得更高更尖锐,更符合LVOT 起源PVCs 的心电图特征[1] 。
2． 标测与消融结果(表1):14 例患者在RVOT消融后13 例PVCs 消失,但静脉滴注异丙肾上腺素后出现另一种形态且联律间期相似的PVCs;1 例在RVOT 消融时PVCs 虽然未消失,但其QRS 波形逐渐发生改变。最终经左冠窦(LCC)消融成功9 例,左、右冠窦交界处(L-RCC)及右冠窦(RCC)消融成功各2 例,心大静脉远端延伸支(EDGCV)消融成功1 例。
3． 上述14 例中有2 例标测和消融的过程具有代表性。病例1,入院时心电图(图1Ⓐ) 提示RVOT PVCs,在RVOT 前间隔中部(图1Ⓓ)标测到领先体表心电图QRS 波26 ms 的心室电位(图1Ⓑ),此处起搏的QRS 波与自发PVCs 的QRS 波相同(图1Ⓒ,其S-QRS 间期=0),此处以温控55 ℃,能量50 W,阻抗150 Ω 试放电(下同),在放电过程PVCs 虽然未消失,但随着放电的进程,其QRS波形态发生了一系列的变化(图1○E1 ~ ○E7):
①Ⅱ、Ⅲ、aVF 及V4 ~ V6 导联的R 波顶峰由圆钝逐渐变尖锐,R 波振幅增高;
②右胸前导联r 波逐渐增高,S 波深度逐渐变浅,胸前导联移行区由V3 导联前移至V2 ~ V3 导联之间;
③停止放电后,PVCs 的QRS 波形态又逐渐恢复至放电前。
此时,考虑PVCs 起源于LVOT 的LCC,遂经右股动脉将消融导管放置于LVOT 的LCC 内,在LCC 前壁标测到领先PVCs 体表心电图QRS 波-35 ms 的心室电位(图1Ⓕ),此处起搏的QRS 波与RVOT 消融时自发PVCs 的QRS 波形态12 导联相同,s-R 间期(起搏标测时刺激信号与起搏产生的QRS 波起始之间的时限)-48 ms,较RVOT 起搏时明显延长(图1G);经冠状动脉造影显示,此处距冠状动脉左主干、前降支及回旋支均有一定距离(图1H),可以安全进行消融放电,约8． 2 sPVCs 消失。
病例2,男,61 岁,入院时心电图(图2A)提示RVOT PVCs,同样在RVOT 起搏和激动标测均好,此处试放电约6 s,PVCs 消失,并巩固消融180 s;但静脉滴注异丙肾上腺素后出现另一种形态的PVCs,其在Ⅱ、Ⅲ、aVF 及V4 ~ V6 导联的R 波高度明显降低(图2D),随后至LVOT 进行标测,结果在RCC 标测到领先体表心电图QRS 波达-39 ms 的心室电位,其起始部多峰碎裂( 图2G)。
值得注意的是此处起搏的s-R间期(分别为45 ms、95 ms 及162 ms,最后R 波脱离)呈4 ∶ 3或2 ∶ 1 文氏型外出阻滞( 图2E),形态与自发PVCs 完全一致;X 线造影提示此处与右冠状动脉开口有一定距离(图2F),试放电约6 s 后PVCs 消失,巩固消融180 s,观察半小时未见PVCs,随访2 年无复发。
PVCs 是临床最常见的室性心律失常,对不同起源的PVCs的经导管消融治疗及心电图特征已经有许多研究与报道[3-11] 。
近来Yoshida 等[2] 研究发现,胸前导联移行指数对鉴别LVOT与RVOT 室性心律失常具有更高的敏感性、特异性及准确性。
当胸前导联移行指数<0>虑起源于LVOT,反之,则起源于RVOT。然而在某些特殊病例中,尤其左、右心室流出道间存在优先传导通路时常造成对起源点的误判。
Yamada 等[12] 报道左心室起源的特发性VT 通过多条通路优先传导,消融过程中由于多条通路的参与,VT 的QRS 波形态伴随消融位点的改变不断发生变化,增加手术难度。总结成功消融的15 例主动脉窦(12 例起源于LCC,3 例起源于L-RCC)起源的室性心律失常,发现其中25% 的病例存在经RVOT优先传导的现象。
在本研究的14 例中,有许多特征与Yamada等[13] 报道的相似。然而,本研究发现以下特征与Yamada 等[13] 报道的不同:
① LVOT 起源PVCs 经RVOT 优先传导可表现为LCC 起源经RVOT 前间隔优先传导,此类患者RVOT 消融前后Ⅰ导联以负相波为主呈rs 型;或RCC 起源经RVOT 后间隔优先传导,或L-RCC 起源经经RVOT 中后间隔优先传导,少数亦可起源于LVOT 与RVOT之间的间隔,经EDGCV 距离起源点最近并消融成功,这些患者RVOT消融前后Ⅰ导联以正相波为主呈r 或R 型;
② 1例在RVOT 消融时虽PVCs 未消失,但其QRS 波形态发生一系列逐渐的变化,由RVOT 特征逐渐演变为LVOT 特征,提示随着RVOT 消融的进程,PVCs的突破口由RVOT 前间隔逐渐过渡为LCC,中间过渡图形为PVCs 经RVOT 前间隔与LCC 同步突破的不同程度的室-室性融合波,这进一步证实LVOTPVCs 存在多通道传导;
③ 少数患者在LVOT 进行起搏存在递减传导现象。
本研究的不足之处在于观察的例数较少,如EDGCV 向RVOT 传导仅1 例,可能存在偏倚。
资料来源于：中华心律失常学杂志
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