【热点文章】韩宏伟：生理性起搏的最佳方式-希氏束起搏

韩宏伟

武汉亚洲心脏病医院

心内科心脏电生理专业硕士，副主任医师，武汉亚洲心脏病医院高级病区主任，武汉科技大学副教授...

　　人类应用永久起搏器治疗心律失常的历史已近六十年，如何获得与人体一致的电生理起搏效果一直是国内外学者孜孜以求的目标。VOO起搏模式－起搏心室，无感知功能；VVI起搏模式－心室按需型，无关心房；DDD起搏模式－房室顺序起搏，无法纠正变时功能不良；DDDR起搏模式－房室顺序起搏并频率应答，但心房间、心室间电机械不同步；CRT三腔起搏模式－房室顺序并双心室同步起搏，但与生理性双心室同步差异较大。希氏束起搏是唯一能模拟正常心脏激动和传导的起搏方式，可最大限度实现心室的电、机械同步,其应用前景无限，目前被认为是生理性起搏的最佳方式。随着专用电极（3830）及鞘管（C315His）的问世，近十年来希氏束起搏（HBP）的临床应用越来越广泛，尤其在心衰患者中取得了令人惊讶的临床疗效。本文结合武汉亚洲心脏病医院近年来尝试的希氏束起搏病例，与大家分享希氏束起搏的临床应用及进展。

　　希氏束长15－20mm，被包裹在纤维管鞘内走行在室间隔膜部。希氏束起自房室结前端，前行穿过右纤维三角抵达室间隔膜部后缘，前行至室间隔肌部上缘分为左、右束支。希氏束区起搏分为直接希氏束起搏（direct his－bundle pacing，DHBP）和希氏束旁起搏（para－hisian pacing，PHBP），或者分为选择性希氏束起搏（Selective－HBP－即起搏只夺获希氏束）和非选择性希氏束起搏 （Nonselective－ HBP－即融合了希氏束和希氏旁心室组织的夺获）。

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长期随访结果显示：HBP优于右室起搏

　　国外研究发现希氏束起搏组心排出量、每搏量、心脏指数、左心功能等参数显著优于右心室心尖部起搏组。在另一项自身对照研究中，所有患者分别接受3个月的希氏束起搏及右心室心尖部起搏，然后在第1、2、3个月末进行心肌灌注扫描，结果显示希氏束起搏组灌注评分显著高于心尖部起搏，且希氏束起搏状态下任意患者的灌注评分都不低于心尖部起搏，收缩不同步性显著低于心尖部起搏。长期随访研究发现，希氏束起搏者心功能（NYHA分级）、6 min步行距离、心肺功能和氧耗量也显著优于右心室心尖部起搏。速度向量显像研究证实同心尖部起搏相比，希氏束区起搏心室的轴向应变、径向应变显著升高。同右心室心尖部比，希氏束区起搏时两心室更接近同步收缩，心室壁各段的矛盾性运动减少，每搏排出量增加，左心功能增强。Pugazhendhi教授等在2011年纳入192例患者并随机分为HBP组（n=94）和右室起搏组（n=98）。随访5年，结果显示，相较于右室起搏HBP可降低房颤、心衰再住院及死亡风险。在右室起搏比例大于40％的亚组分析中，HBP降低心衰再住院率及死亡风险的效果更加显著。临床实践中发现HBP能够纠正右室心尖部起搏导致的心功能恶化。

亚心病例一

　　43 岁男性患者，2015.12.23外院诊断“1.病窦综合征；2.扩张型心肌病”，植入单腔起搏器（VVI） ，术后心功能恶化，左心衰症状明显，反复住院静脉用药调整心功能。入院心脏彩超提示：全心扩大（LA 47mm，LV 61mm，RA69mm，RV 56mm） ；室间隔及左室壁运动幅度普遍减低；二尖瓣中度反流；三尖瓣重度反流；左心收缩功能减退（EF 36％）；心包腔少量积液。动态心电图提示：房颤？心室起搏比例97.7％。经反复研究讨论征得患者及家属同意后我院于2016.04.30 为患者实施起搏升级方案：植入左室电极、植入希氏束电极，VVI 升级为 CRT。术后程控为： HBP优先，BiV备用 。 

　　随访一年结果：术后心脏彩超提示：心脏稍大(LA 43mm，LV 52mm， RA52mm，RV 44mm) ，二尖瓣轻度反流；三尖瓣轻中度反流，EF46％。临床心功能显著改善，未再因心衰住院。 

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HBP+房室结消融治疗房颤合并心衰效果显著

　　对于房颤伴心功能不全的患者，无论选择双室起搏还是右室起搏都不是最佳的生理起搏方式。研究发现，HBP加房室结消融治疗可有效的控制心室率并改善房颤伴心衰患者的预后。温州医科大学黄伟剑教授在近期学术会议上公布了其中心42例房颤合并心衰患者HBP加消融的治疗成果，所有患者随访3－6个月后LVEF和左室舒张末径几乎完全恢复正常。 

　　目前多个小样本临床研究结果一致，均证实HBP加房室结消融可安全、有效的改善房颤伴心衰患者的预后，且对于HFpEF和HFrEF的心衰均有改善作用。

亚心病例二

　　57岁男性患者，2005.09.12 因“扩张型心肌病、房颤伴长间歇、心功能不全”在我院行右室流出道起搏（VVI）。VVI术后11年，因“起搏器电池耗竭及反复胸闷气促”入院。 

　　心脏彩超提示左心明显扩大 （LA 54mm；LV 78mm）；右房扩大；室间隔及左室壁运动幅度普遍减低；二尖瓣中度反流；三尖瓣重度反流；左心收缩功能减退（EF 20％）心律不齐。动态心电图提示：房颤，心室率46－140bpm，平均66次/分，部分心室起搏。 

　　2016.04.02 为患者实施起搏升级方案：植入左室电极、植入希氏束电极、消融房室结，VVI升级为CRT 。程控为希氏束起搏优先，双心室同步起搏备用。 

　　术后随访8个月：心功能显著改善，心脏缩小至正常范围。心脏彩超提示：LV 52mm， EF 54％，二、三尖瓣无反流。

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HBP治疗心衰合并左束支传导阻滞不劣于甚至优于CRT

　　国外研究发现：有室内阻滞且经心内电生理检查证实为希氏束阻滞的患者，经直接希氏束起搏后部分患者QRS时限正常且传导阻滞消失。其后续的研究，182例有起搏器植入适应证的患者中133例的传导阻滞通过希氏束区临时起搏可以纠正，59例实现了永久希氏束起搏的患者中，52％的宽QRS波被纠正，随访3个月，患者的左心室射血分数（LVEF）显著升高。国内研究也有类似发现，温州医科大学附属第一医院心脏中心黄伟剑教授新近在学术会议上公布了该中心相关研究成果：共纳入59例心衰合并LBBB的患者，排除高阈值和固定不佳的患者后共有45例（76.3％）患者成功进行HBP。随访1年，患者心功能几乎恢复正常，左室射血分数（LVEF）由基线的32.6％增加至54.2％，QRS波宽度由171.3ms缩短为100.1ms (p<>

　　HBP可纠正LBBB并显著改善心功能、实现生理性起搏及心室再同步进而造福于广大患者。HBP尤其适用于心衰合并LBBB的CRT无反应及左室导线无法植入的患者。目前的几项临床试验结果均提示希氏束起搏对心衰合并LBBB患者的治疗作用不劣于甚至优于CRT治疗。

亚心病例三

　　67岁女性患者，2009年因反复胸闷、气促就诊。心脏超声提示LVEDD7.3cm LVEF30％。心电图为窦性心律，完全性左束支传导阻滞，诊断为扩张型心肌病，于2009.03.07日行CRT术，植入MedtronicInSync III 8042。术后患者心衰症状明显改善，随访心脏超声发现左室进行性缩小。2013.05月复查心脏超声提示LVEDD4.4cm LVEF56％，判定为CRT超反应。此后未坚持定期复诊，2017.07月因“CRT术后8年，胸闷气短4月”再次入院。 

　　心电图呈窦性心律，左束支传导阻滞，QRS间期156ms；心脏超声提示LVEDD6.9cm LVEF21％；起搏器程控提示2017.03.07起搏器已报警ERI；胸片发现左室电极断裂。 

　　回顾患者既往CRT术中冠状静脉造影影像，估计重新植入左室电极难度极大，术中备希氏束起搏，于2017.07.24全麻下行CRT更换并左室电极植入术，前向或逆向途径均无法送入左室电极，最终放弃。选择植入3830电极进行希氏束起搏，经过反复尝试成功实施希氏束起搏，植入MedtronicSyncra C2TR01，将3830电极接左室电极插孔，原左室电极包埋于囊袋内。术后1月半随访，患者心衰症状改善，心电图提示VAT起搏，QRS间期119ms，复查心脏超声：LVEDD5.3cm LVEF46％（术前LVEDD6.9cm　LVEF21％），希氏束起搏后类似CRT超反应。 

自身心律心电图

希氏束起搏后心电图

　　虽然希氏束起搏学习曲线长，难度大，存在一定的局限性，但是其近乎真正生理性起搏能够逆转心室重构、恢复心室间电机械同步性和左心功能，所带来的临床效益是巨大的。HBP电极放置困难使得大多数电生理医生忽视了HBP的潜在获益。HBP双电极放置可提高手术的成功率、降低HBP阈值、提高手术效率。要进一步提高希氏束起搏的成功率还有赖于厂家研发高效的电极及传送系统。 

　　作为目前认为的生理性起搏最佳方式，希氏束起搏值得临床大力推广。

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